산업화와 정보화 사회를 거처 현재 급격한 사회의 변화는 스트레스 증가의 원인이 되고 있으며 이로 인한 정신질환은 공중보건에서 관심이 높아지고 있다[1]. 세계보건기구가 시행하는 세계정신건강(World Mental Health, WMH)조사결과 불안장애, 파괴적 행동장애, 약물남용과 같은 물질장애가 주요 정신질환이며, 국가별로 유병률이 13.4%에서 36.1%에 달하고 있다[2,3]. 2021년 발표된 우리나라의 정신건강실태조사에서도 정신질환의 1년 유병률이 남자 8.9%, 여자 8.0%, 전체 8.5%로 나타났으며, 평생 유병률은 남자 32.7%, 여자 22.9%, 전체 27.8%로 평생 암유병률에 근접한 수준이다[4]. 이는 고혈압(27.9%)과 비슷하거나 당뇨(9.5%), 고콜레스테롤혈증(17.9%)보다 높은 수준이다[5]. 또한 2020년부터 시작된 코로나19 감염 확산으로 인해 앞으로 정신질환의 유병률은 더욱 높아질 것으로 예상된다. 더욱이 고령화를 통한 인구구조의 변화와 기대 수명의 증가로 인해 정신질환의 장기적 부담도 증가할 것으로 예상된다. 정신질환은 높은 유병률 뿐 아니라 질병 부담도 상승하는 추세이다. 2010년 데이터에 따르면 전 세계인 정신질환의 직간접적 경제적 비용은 2조 5,000억 달러로 추산된다. 중요한 것은 심혈관 질환 및 암과 같은 만성질환보다 더 크게 나타났으며, 2030년에는 6조 달러에 달하는 등 경제적 부담이 두 배 이상 될 것으로 예측된다[6].

그 동안 의학의 발달로 인하여 정신질환에 대한 임상적 치료수준은 상당히 향상되었으나 여전히 치료격차가 존재하고[7] 다양한 신체질환을 동반하는 특성으로 인하여 정신질환이나 만성질환을 개별적으로 치료하기 보다는 이들 간의 연관관계를 확인하고 통합된 의료서비스를 제공하는 것이 시급하다. 최근 정신질환과 공존하는 신체질환에 대한 몇몇 연구를 살펴보면 대표적인 만성질환인 당뇨병과 고혈압 환자의 경우 우울증을 동반할 경우 그렇지 않은 환자보다 내원일수가 길고 의료비가 높게 나타났으며, 우울증은 내원일수와 총진료비에 영향을 미친다고 하였다[8]. 지역사회 표본자료를 이용한 연구에서도 중증정신질환을 가진 환자가 그렇지 않은 환자에 비하여 소화기계질환, 당뇨병, 만성통증, 호흡기질환, 관절염, 혈관질환과 같은 만성질환의 위험이 더 높고 주관적 건강상태에도 영향을 미친 것으로 나타났다[9]. 우울장애는 심근경색이나 골밀도 저하에 따른 골절의 가능성을 높이며[5], 암환자의 경우 죽을 수 있다는 심리적 스트레스나 장기간 치료에 대한 부담으로 인해 불안장애 발생의 위험이 증가하기도 한다[10]. 이처럼 정신질환 진단 이후에 신체질환이 발병 되기도 하지만, 이와는 반대로 신체질환으로 인한 정신질환의 발병가능성이 존재하기 때문에 이들 공존질환에 대한 통합된 연구가 필요하다. 앞서 정신질환과 신체질환의 공존가능성을 확인하였으나 특정 정신질환과 신체질환에만 국한된 제한된 연구[8]이거나 보험적용이 가능한 약물이나 치료를 처방하기 위해 진단명이 왜곡될 가능성이 있는 건강보험 청구자료를 이용한 연구[5,11], 일부 지역이나 병원자료를 이용한 연구[9]이므로 한계가 있다. 따라서 이를 극복할 수 있는 연구로 질병자료에 기반한 정신질환과 주요 신체질환인 주진단을 통합적으로 분석하여 이들 간의 연관규칙을 확인할 필요가 있다고 판단하였다. 이를 위해 전국 단위의 퇴원환자자료인 퇴원손상심층조사자료를 통해 비율중심의 기술통계분석에서 탈피하여 ARM (association rule mining)을 적용해 보고자 한다.

본 연구의 목적은 정신질환이 동반된 병원 입원환자의 주진단 유병률을 확인하고 이들의 동반된 정신질환과 주진단이 어떤 연관성이 있는지를 규명하는 것이다. 이를 통해 정신질환에 대한 적극적인 치료의 필요성을 제기하고 나아가 정신질환이 동반된 입원환자의 치료와 관리방안에 대한 시사점을 제공하고자 한다.

정신질환은 우리나라뿐 아니라 전세계적으로도 유병률과 질병부담이 증가하는 질환이며 장기간 지속되는 특성으로 인해 다양한 신체질환의 발병률이 높아 이들을 함께 고려하는 환자관리가 필요하다. 그 동안 정신질환과 신체질환이 함께 동반된 여러 연구가 시행되었으나, 일부 지역사회나 병원과 같은 소규모의 제한된 연구, 진단명의 편향이 존재하는 건강보험 청구데이터를 사용한 연구 등 제한점이 있었다. 본 연구에서는 이를 극복하기 위해 전국 표본병원 기반의 퇴원손상심층조사자료를 이용하여 정신질환과 주진단의 연관규칙을 규명하고자 시행하였다.

정신질환이 동반된 입원환자의 성비를 살펴보면 Kim et al. [17]의 연구결과에서는 여성이 51.8%로 남성 48.2%에 비하여 높은 것으로 나타났다. 국외 연구를 살펴보면 양극성 장애와 주의력 결핍 과잉행동장애 등을 제외하면 남성보다 여성의 비율이 높은 것을 알 수 있다[18]. 본 연구에서도 여성이 54.3%를 차지하여 선행연구와 일치하는 결과를 보였다. 여성이 남성보다 높은 이유로 성별 병인론적 이유와 만성질환에 의한 영향에 기인한다는 보고가 있다[18]. 우울증의 경우 여성이 남성보다 2배 이상 높게 보고되었는데, 이는 사회적 대인관계 및 생물학적 차이의 결합요인이 주요 원인이라고 하였다[19]. 이러한 결과는 여성이 남성보다 정신질환이 빈번히 동반하는 것을 시사하고 있어 여성환자에 대한 정신과적 치료연계가 더욱 필요하다. 연령군별로 분석한 결과를 보면 남성은 45-64세에서 정실질환이 가장 많이 동반되는 반면 여성은 75세 이상의 연령에서 정신질환을 가장 많이 동반하는 것으로 나타나 성별 뿐 아니라 연령에서도 차이가 있었다. 국내 복합질환에 대한 단면적 연구에서도 남성보다 여성이 그리고 연령이 높을수록 정신 질환 동반비율이 높다고 보고하고 있어 본 연구결과를 지지하는 것으로 나타났다[20]. 따라서 향후 연구에서는 성별과 연령을 구분하여 다양한 집단을 대상으로 심층연구가 필요함을 시사한다.

정신질환이 동반된 환자들의 주진단 분포를 분석한 결과 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과, 순환기계 질환, 소화기계 질환, 정신질환, 호흡계통의 질환 등이 높게 나타났다. 미국의 입원환자 표본자료를 바탕으로 조사한 연구결과에 의하면 외상성 뇌손상 환자들은 우울증, 양극성 장애, 불안장애와 같은 정신질환이 동반된다고 보고하였으며 정신분열병은 퇴원결과에도 나쁜 영향을 미친다고 하였다[21]. 또한 외상성 뇌손상 환자들은 불완전한 회복과 장기간 입원으로 인해 정신질환이 동반될 가능성이 높고[22], 반대로 향정신성 물질의 사용으로 인해 더욱 심각한 두개내 손상으로 이어질 수 있기 때문에[23] 이러한 연관성에 주목할 필요가 있다. 북유럽 국가의 연구에서는 심혈관 질환 환자가 정신질환을 동반할 경우 사망률이 2-3배 증가하며[24], 특히 양극성 정동 장애나 조현병의 동반으로 인한 사망률은 증가추세라고 하였다[25]. 이러한 결과는 과로에 의한 것으로 파악되는데, 직장인을 대상으로 한 연구에서 장시간 노동에 의한 과로는 우울증과 불안장애의 경우 1.3-1.7배, 관상동맥질환이나 뇌졸중은 1.13-1.33배 발생위험이 높다고 하였다[26,27]. 소화기계 질환과 정신질환의 동반을 시사 하는 연구는 매우 드물었는데, 국내의 한 보고에 의하면 9개 역류증상지수 중 우울증과 이들 모두와 통계적 상관성이 있는 것으로 나타났으며, 불안증은 8개 항목, 신체화 장애를 가진 환자는 5개 항목과 관련이 있었다. 하지만 후두내시경 검사에서 특별한 이상소견이 없는 환자들에 대해서는 정신적인 문제로 인한 신체화 장애와 연관성을 추론하기도 하면서 정신과적 평가의 필요성이 있다고 하였다[28]. 선행연구에서 기분장애가 주진단인 환자들의 정신질환 동반 유병률은 27.28%로 나타났으나[29], 본 연구에서는 정신질환 동반 유병률이 10.20%로 차이가 있었다. 선행연구는 기분장애가 주진단인 환자가 대상이며 본 연구는 모든 정신질환을 포함하기 때문에 다르게 나타났다. 출생부터 50세까지 추적 관찰한 핀란드의 연구에서 조현병을 제외한 정신질환 환자들은 호흡기 질환(AHR=1.27), 소화기계 질환(AHR=1.31), 신경계 질환(AHR=1.61)의 위험성이 높다고 보고하였으나 암질환은 조현병이 동반된 환자에게서 위험률(AHR=1.33)이 높은 것으로 나타났다[30]. 본 연구에서도 정신질환이 동반된 환자의 주요 주진단으로 호흡기계 질환, 신경계 질환, 암질환이 나타나 환자관리에 유의할 필요가 있다.

본 연구대상자들에게 동반된 정신질환의 분포를 보면, 증상성을 포함하는 기질성 정신장애, 기분장애, 신경증성, 스트레스연관 및 신체형 장애, 정신활성물질 사용에 의한 정신 및 행동장애가 주를 이루고 있었다. 증상성을 포함하는 기질성 정신장애로 분류되는 치매, 섬망은 뇌손상 및 뇌질환과 관련되기 때문에[31] 높은 분포를 보이며, 치매는 고령화로 인해 더욱 증가할 것으로 전망된다. 기분장애의 분포가 높은 이유는 앞서 살펴본 선행연구에서도 나타나듯이 외상성 뇌손상, 과로, 불완전한 회복과 장기간 입원 등과 관련이 있을 것으로 해석된다[21–24]. 향후 구체적인 원인규명을 위한 다양한 연구가 필요하다.

본 연구에서는 입원환자의 주진단과 정신과적 동반질환의 구체적인 연관관계를 규명하기 위하여 데이터마이닝 방법 중 연관관계 규칙 분석을 활용하였다. 선행연구와 본 연구자료의 특성을 고려하여 지지도 >0.01, 신뢰도 >0.1을 기준으로 분석한 결과 12개의 연관규칙을 발견하였다. 간질환과 정신활성물질 사용에 의한 정신 및 행동 장애의 IS scale이 0.399로 연관관계가 가장 높게 나타났다. 이는 전해질 장애, 중추신경계의 감염, 특정 약물 사용에 대한 부작용이 간손상으로 이어진다는 보고가 있으며[32], 정신활성 물질 중 알콜의 과다한 섭취는 지방간이나 간경변으로 이어질 수 있기 때문이다[33]. 따라서 이러한 연관성을 고려하여 추가 질환이 발생하지 않도록 주의 깊게 관찰하여야 한다. 증상성을 포함하는 기질성 정신장애 중 대표적인 섬망은 고령 입원환자의 60% 이상 발병하는 것으로 알려져 있으며, 기저질환과 밀접한 관련이 있다[34]. 뇌졸중, 간질, 대사이상이 있을 경우 섬망의 발병률이 높으며, 단일요인을 보유한 환자보다 위험인자간 상호작용이 동반될 경우 발병률은 더욱 커진다[35]. 선행연구에서도 말기 암환자의 골전이나 모르핀 등 마약성 진통제의 사용은 섬망을 일으키는 위험인자이며 치명률을 높인다고 하였다[36]. 본 연구에서도 뇌혈관 질환, 인플루엔자 및 폐렴, 신경계통의 기타 퇴행성 질환, 고관절 및 대퇴의 손상, 소화기관의 악성신생물, 머리의 손상이 증상성을 포함하는 기질성 정신장애와 연관성이 높아 선행연구를 일부 지지하는 것으로 나타났다. 본 연구에서 약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독환자의 73.8%는 기분장애가 동반되는 것으로 분석되었다. 캐나다의 약물중독 치료환자를 연구한 결과에 따르면 49.8%가 우울증과 같은 기분장애를 동반하는 것으로 나타나[37], 본 연구 결과와 수치적인 차이는 있으나, 우울증은 자존감이 낮아지고 약물중독으로 빠지는 요인인 것은 틀림없다[38]. 연관규칙을 시각화하면 주요 정신질환을 중심으로 주진단의 경로가 이어지는 것을 볼 수 있다. 과거 누적된 의료기관의 자료를 이용하여 질환간 연관규칙을 파악하고 협진체계 강화 등 의료서비스를 개선하면 맞춤치료로 인해 의료의 질 향상을 높이는데 도움이 될 것이다.

본 연구는 자료의 신뢰성과 분석방법의 타당성을 중심으로 기존 선행연구의 제한점을 극복하고자 정신질환과 신체질환의 통합적인 연관규칙을 제시하고 임상적 의의를 고찰하였음에도 몇 가지 제한점 있다. 첫째 퇴원손상심층조사자료는 전국의 표본병원을 대상으로 퇴원환자의 자료를 수집한 것이므로 외래환자와 100병상 미만 의료기관에서 퇴원환 정신질환 환자의 자료가 제외되었으며 매년 동일한 환자가 표본으로 추출될 확률이 있으므로 연구결과의 일반화에 유의할 필요가 있다. 정신질환은 사회적 편견과 OECD평균 30% 수준에도 못 미치는 인적자원[39], 예산의 부족으로 치료격차가 존재하고[40] 낮은 의료이용 때문에 연구대상이 과소추정 될 수 있다. 향후 연구에서는 포괄적인 자료수집 체계를 고려할 필요가 있다. 둘째, 2차자료의 한계로 인하여 정신질환과 신체질환의 시간적 선후관계를 파악할 수 없었다. 이를 개선하기 위해서 개별 환자의 질병이력을 추적할 수 있는 코호트 연구를 제안한다. 셋째, 본 연구결과의 연관규칙은 인과성을 규명하는 분석방법이 아니다. 따라서 본 연구결과를 토대로 주요 연관규칙에 대한 인과성을 규명할 수 있는 임상연구가 활발해 지기를 기대한다.

본 연구는 최근 13년간 전국 퇴원환자의 진단자료를 이용하여 정신질환과 신체질환 중심의 주진단 특성이 어떠한 연관관계를 보이는지 관련 패턴을 규명하여 연구결과를 고찰하였다. 이를 기반으로 결론을 제언하면 다음과 같다. 첫째, 정신질환의 인식을 높이고 연관성이 높은 질환 간 협진체계를 강화할 필요가 있다. 둘째 연관관계가 깊은 정신질환과 신체질환을 중심으로 환자 감시 모니터링 결과를 임상의사결정시스템에 적용할 수 있을 것이다. 셋째, 그 동안 의료기관의 협진체계는 질병발생 이후에 이루어졌으나 본 연구결과의 연관규칙을 고려하여 인과성 연구를 시행한다면 향후 예상 질환에 대해서도 사전에 관리할 수 있을 것이다.