인구 고령화는 최근 메가트렌드(megatrends)로 불릴 만큼 국가의 중요한 영역을 차지하고 있는데 우리나라는 2026년이 되면 초고령 사회로 진입하게 된다. 인구 고령화에 따른 고혈압, 당뇨병 등 만성질환의 증가는 개인에게는 기대여명의 감소와 삶의 질을 저하시키는 등의 손실을 가져오고 사회경제적으로는 의료비의 증가와 생산성의 저하를 일으킬 수 있다[1,2].

인구고령화, 생활습관변화 등으로 고혈압, 당뇨병 등 만성질환이 증가하고 있으나 고혈압, 당뇨병의 치료율 및 조절률은 크게 미흡한 실정이다. 2014년 국민건강영양조사[3]에 의하면 고혈압의 경우 고혈압 유병자 중 치료율은 62.3%이고 조절률은 45.7%이며, 당뇨병의 경우 당뇨병 유병자 중 치료율 63.0%이고 조절률 25.3%로 매우 낮은 수준이다. 치료와 투약 등의 지속적인 관리가 이루어지지 않아 결국 입원이나 합병증 발병 등으로 이어지는 사례가 또한 증가하고 있는데 인구 10만명당 주요 합병증 및 입원율 현황에 있어서 고혈압·당뇨병으로 인한 입원은 2005년 324건에서 2009년 472건으로 연평균 9.8% 증가하였고, 당뇨병으로 인한 하지절단은 2005년 5.2건에서 2009년 7.1건으로 연평균 8.2% 증가하였다. 이는 결국 환자의 진료비 및 국민건강보험의 재정부담을 증가시키고 국민건강을 심각하게 위협하게 된다. 고혈압·당뇨병으로 인한 진료비도 2002년 4천억 원이었는데 2014년에는 4조 4천억원에 달하고 있다[4].

만성질환 발생원인 중 생활습관이 약 60%를 차지하고 있으며[5] 대표적인 만성질환인 고혈압과 당뇨병 관리를 위한 저염식, 저지방식, 음주제한, 금연, 규칙적인 식습관과 생활습관의 변화 등 지속적인 자가관리의 중요성은 꾸준히 강조되고 있다[6]. 고혈압의 경우 약물복용 이전이나 항고혈압제를 복용하는 중에도 운동과 식이조절 등의 생활습관 개선이 중요하다[7]. 당뇨병의 경우에도 의학적 관리와 함께 생활태도의 개선 및 유지가 효율적인 질환관리의 중요한 요인이며 이는 모두 자가관리를 통해 지속적으로 이뤄져야 하는 것으로 고혈압·당뇨병 환자의 건강관리의 핵심적인 요소이다[8]. 이에 국민건강보험공단, 보건소, 병원 등 여러 기관에서 고혈압·당뇨병 환자들의 생활습관 개선을 위해 사례관리를 포함한 다양한 프로그램들이 시행되고 있는데, 자조모임은 이런 프로그램이 종료된 이후에 대상자 스스로 질병을 관리할 수 있는 대안으로 검토되었다[9].

만성질환자의 자조모임 프로그램의 참여는 건강상태, 건강행태, 자기효능감을 증진시킬 뿐 아니라, 질환의 악화로 인한 응급실 방문을 감소시키는 데에 기여하는 것으로 알려져 있다[10]. 국내에서 진행된 선행연구에서도 자조모임 진행 동안에는 고혈압·당뇨병 대상자들의 자기효능, 자가관리 행위, 운동 횟수, 건강관련 삶의 질 등이 유의하게 증가하였음이 확인되었다[9]. 그러나 자조모임과 같은 만성질환 관리를 위한 프로그램 이후에 효과가 일관성을 보이지는 않았고, 효과의 지속성에 대한 연구는 부족한 실정이다. 따라서 자조모임 진행 동안, 혹은 전후에의 생활태도 개선효과 비교만 하는 것이 아니라 자조모임 이후 시간이 경과한 이후에도 대상자들의 질병에 대한 지식과 자기관리 행위를 통해 질병의 지속적인 관리가 이루어지는지를 알아볼 필요성이 있다.

본 연구에서는 이와 더불어 자기효능감을 함께 고려하였는데, 이는 건강행위를 설명하고 예측하기 위한 연구에서 Bandura [11]가 제시한 행동변화의 주요 결정인자로, 건강관련 행위를 선택하고 지속시키는데 중요한 요인으로 자기효능감이 높을수록 자가간호 행위를 잘 하는 것으로 나타났기 때문이다[12]. 특히 자기효능감의 경우 본인의 경험에 영향을 받는 요소로 프로그램 이후 행위의 지속에 많은 영향을 미칠 수 있다.

이에 본 연구에서는 국민건강보험공단에서 실시한 고혈압·당뇨병 자조모임 프로그램을 수료한 자들을 대상으로 일정기간이 경과된 시점에 만성질환 조절을 위한 자가관리 행위, 자기효능감 수준, 질환관련 지식수준 등을 파악하고자 하였다.

연구목적을 구체적으로 제시하면 다음과 같다.

첫째, 고혈압·당뇨병 환자들이 자조모임 프로그램을 마친 후와 일정 기간(약 4-9개월) 경과한 후의 질환관련 지식수준, 건강관련 자가관리 행태, 자기효능감 수준을 파악한다.

둘째, 고혈압·당뇨병 환자들의 일반적 특성에 따라 환자들이 자조모임 프로그램을 마친 직후와 일정기간(약 4-9개월)이 경과한 후의 질환관련 지식수준, 건강관련 자가관리 행태, 자기효능감 수준의 변화를 분석한다.

본 연구는 고혈압·당뇨병 환자들이 자조모임프로그램을 마친 후 일정기간이 경과 한 후에도 질병 관련 지식, 자가관리 행위 및 자기효능감 수준이 수료 직후 수준으로 지속 되는지를 확인하기 위해 실시되었다.

고혈압 관련 지식수준은 고혈압 자조모임 프로그램 수료 직후와 비교하여 일정기간이 경과한 후에 유의하게 감소하였다. 여성, 71세 이상의 고령, 동거가족이 없는 경우, 중졸 이하 학력자, 유병기간이 5년 이하인 경우에 고혈압 관련 지식수준의 감소폭이 큰 것을 알 수 있었다. 당뇨병 관련 지식수준도 고혈압 관련 지식수준과 마찬가지로 자조모임프로그램 수료 직후와 비교하여 일정기간이 경과한 후에 통계적으로 유의하게 감소하였다. 일반적 특성에 따른 당뇨병 지식수준의 변화 또한 고혈압환자의 경우에서와 유사하게 여성, 저학력, 짧은 유병기간인 경우 감소폭이 컸다. 이러한 연구 결과를 근거로 하였을 때 고령, 독거세대, 중졸 이하의 학력자 등 취약 대상자를 위한 맞춤형 교육 프로그램 개발이 필요하다고 할 수 있다. 또한, 이론교육 대상자 모집 시 고혈압·당뇨병 진단 후 5년이 경과하지 않은 대상자들에 대한 집중 교육프로그램을 마련하여 질병에 대한 지식수준을 향상시켜 줄 필요가 있음을 알 수 있다. 고혈압 자조모임 프로그램 참여자의 경우, 프로그램 수료 후 경과기간이 길수록 고혈압 관련 지식수준의 감소폭이 컸는데, 이는 자조모임 프로그램 종료 후의 프로그램 효과 감소를 시사하고, 체계적인 사후관리 프로그램 도입이 필요함을 의미한다.

고혈압·당뇨병 관련 지식수준은 프로그램 수료 후 일정 기간이 경과된 시점에서 자조모임 프로그램 담당자의 자격, 프로그램 운영 장소, 프로그램 유형에 따라 감소폭에 차이가 있었는데, 자조모임 프로그램 구성 시 담당자의 자격, 프로그램 운영 장소, 유형 등도 고려할 필요성이 있음을 보여준다. 자조모임 프로그램 담당자가 간호사인 경우에 당뇨병 환자에서 질병관련 지식수준의 감소폭이 적었다는 점, 고혈압 환자에서 자조모임 프로그램 수료 직후에 지식수준 평균 점수가 높았다는 점은 프로그램 운영자의 질환관련 지식의 정도가 실제로 교육 참여자의 지식수준에 영향을 미칠 수 있다는 점을 보여주며, 질환관련 전문 지식이 있는 간호사 등의 의료진이 자조모임 프로그램에 적극적으로 참여하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 또 국민건강보험공단 내부에서 프로그램이 시행되는 경우에 당뇨병 관련 지식수준의 감소폭은 적었고, 고혈압 관련 지식수준 평균 점수가 수료 직후에 높았는데, 이는 국민건강보험공단 내부에서 프로그램이 시행되는 경우, 간호사나 전문건강관리사 같은 자격을 가진 사람이 프로그램을 담당하는 경우가 훨씬 더 많았기 때문으로 파악된다. 실제로, 복지관 등 외부기관에서 실시되는 경우에는 인력 수급 등의 문제로 전문자격증이 없거나, 질환관련 전문지식이 부족한 사회복지사 등이 프로그램을 진행하는 경우가 많고 본 연구에서도 이러한 요인이 영향을 주었을 것으로 보인다. 또한 공단 외부에서 프로그램을 진행하는 경우, 해당 단체의 프로그램에 대한 이해나 협조 수준에 따라 프로그램의 질적인 차이가 있었을 수 있다. 따라서 외부에서 프로그램을 진행하더라도 일정하게 질을 유지하기 위해 노력할 필요가 있다.

고혈압 관련 자가관리행위 수준은 수료 직후와 일정기간이 경과한 후를 비교한 결과 유의한 차이가 없었다. 고혈압 관련 자가관리행위 수준은 대부분의 일반적 특성에 따라서 분석한 경우에도 일정기간이 경과된 후에 높은 점수로 유지되었다. 질병관련 교육, 개인면담, 스트레스 관리 교육, 전화상담 등이 포함된 고혈압 자조모임 프로그램 참여전, 참여 중(6주 후), 수료 후(9주 후)에 건강증진행위 수준을 평가한 선행연구[16]에서는 프로그램 실시 전에 70.25점에서 6주 후 77.87점, 9주 후 74.75점으로 유의하게 변화함을 보여주었다. 본 연구결과와 선행연구의 결과를 함께 고려하면 자가관리행위 수준은 프로그램 진행 중에는 유의하게 변화하나 프로그램 수료 이후에는 큰 폭의 감소는 없는 것으로 해석할 수 있다. 이러한 결과를 고려하면, 자조프로그램의 시행 차수에 대한 조정이 필요하거나, 자조프로그램 참여 후 자가관리행위 수준에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 파악하는 추가적인 연구수행이 필요할 것으로 생각된다.

당뇨병 환자의 자가관리행위 수준은 당뇨병 자조모임프로그램 수료 직후와 일정기간이 경과한 후를 비교하였을 때 유의한 차이가 없었다. 선행 연구에서는 당뇨병 환자의 자가관리 정도가 높을수록 당화혈색소가 낮게 나타났음을 증명함으로서 당뇨병 환자에서의 자가관리행위 중요성을 강조하였다[17]. 본 연구에서는 자가관리 행위 점수가 당뇨병 자조모임 프로그램 수료 후 일정기간이 경과된 시점에도 지속되는 것을 보여줌으로써 선행연구 결과와 더불어 자조모임 프로그램 참여를 통한 당뇨병 환자에서의 자가관리행위 중요성을 다시 한번 강조할 수 있었다. 또 다른 선행연구에서는 당뇨병 환자에서 바람직한 혈당 조절을 하는 사람들은 적극적인 문제 극복성향을 보인다고 하였다[18]. 또한, 제2형 당뇨병 환자에서 질환 관련 심리적 부담감이 높을수록 자가관리가 높아짐을 보여준 연구결과도 있다[19]. 이들 연구결과를 고려해 볼 때 본 연구에서 자조모임 프로그램 수료 후 일정기간이 경과된 후에도 당뇨병 자가관리행위 수준이 높은 수준으로 유지된 것은 처음부터 자신이 가진 질환문제를 극복하고자 하는 사람들이 자조모임 프로그램에 능동적으로 참여하였기 때문일 가능성이 있고, 그렇지 않은 사람들이 참여하였더라도 9회기 동안 자조모임 프로그램에 참여하면서 합병증, 응급상황 등 기존에 알지 못했던 질환에 대한 새로운 사실에 대해 알아가면서 느낀 긍정적 심리적 부담감이 프로그램 수료 후 일정 기간이 경과된 후에도 자가관리행위 수준이 높은 수준으로 유지하는데 영향을 주었을 것으로 추정해 볼 수 있다.

고혈압·당뇨병 관련 자기효능감 수준은 고혈압 자조모임프로그램 수료 직후와 일정기간이 경과한 후를 비교한 결과 유의하게 감소하였다. 일반적 특성에 따른 고혈압·당뇨병 자기효능감 점수는 질환관련 지식수준과 유사하게 고령일수록, 학력이 낮을수록 그 감소폭이 컸는데, 이 역시 자조모임 프로그램 사후관리의 도입이 시급함을 시사하는 결과라고 할 수 있다. 고혈압 환자들의 자기효능감 수준은 ‘나는 싱겁게 식사 할 수 있다’와 ‘나는 외식할 때 저지방 식사를 할 수 있다’ 문항에서 자조모임 프로그램 수료 후 일정기간이 경과하였을 때 가장 많이 낮아진 것으로 나타났고, 당뇨병 환자들의 자기효능감 수준을 평가한 문항 중에서는 ‘나는 식단을 짜서(식품교환표를 이용하여) 식사요법을 할 수 있다’에서 자기효능감 수준이 가장 많이 낮아진 것으로 나타났다. 이러한 결과는 고혈압과 당뇨병에서 식이관리가 중요한 만큼, 전문 영양사에 의한 체계적인 식이관리가 이뤄져야 함을 시사한다. 반면, 질환 관련 지식수준과는 다르게 자기효능감 수준은 유병기간이 길수록 그 감소폭이 컸다. 유병기간이 길수록 자조모임 프로그램 참여 후 질환 관련 지식수준은 높은 편이나, 자기효능감 수준은 크게 감소한다는 사실은 고혈압·당뇨병과 같이 유병기간이 긴 만성병 관리에서 눈여겨보아야 하는 결과이다. 이는 오랜 유병기간으로 인한 질환 극복에 대한 무력감에서 비롯되어있을 수도 있는데, 유병기간이 긴 고혈압·당뇨병 환자에서는 자조모임 프로그램뿐만 아니라 정신 지지서비스 등 추가적인 프로그램과의 연계를 제공하거나, 자기효능감 수준을 유지 및 증진시킬 수 있는 형태로 자조모임 프로그램을 개선하여 제공한다면 좀 더 효과적인 결과를 얻을 수 있을 것으로 추정한다. 유병기간을 고려한 자조모임 프로그램 제공 후 시간경과에 따른 자기효능감에 관한 구체적인 분석이 향후 연구에서 이루어져야 할 것이다. 또한, 당뇨병의 특성상 유병기간이 길어질수록 당뇨병 합병증 발병률이 증가하는데 본 연구에서는 당뇨병 합병증 유무 등에 대한 특성이 배제되어 단순히 유병기간이 길어진 이유만으로 자기효능감이 감소되었는지, 아니면 유병기간이 긴 대상자들이 당뇨병 합병증이 동반되어 있는 상태여서 합병증 발병 여부가 자기효능감 저하에 영향을 미쳤는지도 이후 연구에서 확인해 볼 필요성이 있다.

본 연구의 제한점은 연구결과를 일반화하여 해석하는데 한계가 있다는 점으로, 이러한 한계는 다음과 같은 사실에 근거한다. 첫째, 연구 대상자들을 특정지역의, 국민건강보험공단 자조모임 교육프로그램 수료자만을 대상으로 하였다. 둘째, 각 참여자마다 자조모임 프로그램 수료 시기가 상이하다. 또 다른 제한점은 자조모임 프로그램 시작 시점에서의 질병 관련 지식수준, 자기관리행위 수준, 자기효능감 수준에 대한 평가가 이루어지지 않아 이를 함께 고려하지 못하였다는 점이다. 따라서 프로그램 종료 후의 결과지표의 변화에도 불구하고 전체적인 프로그램의 효과가 있는지 여부를 평가할 수 없었다. 향후 연구에서는 이러한 제한점을 고려하여 보건소, 병원 등 다양한 기관의 환자를 대상으로 자조모임 프로그램을 확대하고, 프로그램 참여 시작부터 일정하게 추적관찰 연구를 수행하여 결과에 대해 평가할 필요가 있다.

이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 고혈압·당뇨병 환자의 자조모임 프로그램 수료 직후와 일정기간이 경과된 후에 질병관련 지식수준, 자가관리행위 수준, 자기효능감 수준의 변화여부를 평가한 연구라는 점에서 의미있는 결과를 제시하고 있다고 할 수 있다. 특히, 취약계층과 유병기간이 긴 환자들을 대상으로 한 맞춤 자조모임 프로그램의 개발과 프로그램에 대한 꾸준하고 지속적인 사후관리가 필요함을 보여주었다. 지역사회 단위에서 고혈압·당뇨병과 같은 만성질환 관리의 일환으로 자조모임 프로그램을 구성, 제공함에 있어서 참고할 수 있는 연구 결과이다.