낙상은 의료기관에서 흔히 발생하는 사고의 하나로 낙상으로 인한 신체적 손상은 경미한 연조직 손상부터 골절, 탈구, 뇌손상 등의 심각한 상해를 초래하고, 심지어는 사망에 이를 수도 있다. 특히 입원환자의 낙상은 의료기관에서 가장 빈번히 발생되는 심각한 위해사건 중의 하나로서 환자의 재원일수 연장으로 인한 의료비용 증가뿐만 아니라 의료인과 환자 간의 법적 소송의 원인이 되고 있다[1]. 2014년 건강보험심사평가원[2]의 통계결과에 따르면 병원 재원기간동안 3-20%의 환자가 낙상을 경험하는 것으로 보고되고 있어 입원환자의 낙상에 대한 관심이 필요하다.

환자안전 문제와 직결되는 지표로서의 입원환자 낙상 사고는 의료기관에서 심각한 문제로 대두되고 있기 때문에 간호사들의 낙상예방활동은 환자안전과 질적 간호측면에서 매우 중요한 요소로 부각되고 있다[3]. 미국 의료기관 합동심의위원회(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO)[4]는 모든 의료기관 평가에 낙상관련 지표를 적용하고 있다. 우리나라 또한 환자안전과 의료의 질 향상을 위해 도입된 의료기관 인증조사기준[5]에서 간호사의 낙상예방활동을 주요한 평가기준으로 채택하고 있다. 간호사는 환자와 가까이에서 24시간 상호작용을 하고 있으며, 낙상예방을 위한 관리와 교육을 수행할 수 있는 가장 효과적인 전문인력이라는 점과 간호사의 적극적인 예방활동으로 낙상사고가 예방가능하다는 점 때문에 간호사의 낙상예방활동은 매우 중요하다[6,7]. 그 결과 간호사의 낙상예방활동증진을 위해서 병원간호사회[8]에서 낙상예방지식과 기술 향상을 위한 ‘낙상예방간호 실무지침서’를 발간하였고, 의료기관 인증제도를 통해 간호사의 낙상예방활동을 지속적으로 모니터링하고 있다.

국내 의료기관들이 낙상사고 발생률에 대한 공개를 꺼리고 있어서 정확한 발생률을 알 수 없지만, 2010년 의료기관인증평가의 중요한 지표로 낙상예방활동이 채택된 이후에도 의료기관 입원환자의 낙상사고는 여전히 발생하고 있다. 국내 상급종합병원의 1년간 전체 입원환자 중 성인 환자의 낙상발생률은 0.19% (환자 1,000명당 1.9명)로 낙상사고가 꾸준하게 발생하고 있어서[9], 간호사의 낙상예방활동에 영향을 미치는 요인을 규명함으로써 환자안전과 간호의 질 향상을 꾀할 필요가 있다.

낙상예방 자기효능감은 간호사의 낙상예방을 위한 행동을 성공적으로 수행할 수 있다는 자신의 행동능력에 대한 믿음의 정도를 의미한다[10]. Eom and Jung [11]은 낙상예방 자기효능감이 낙상예방활동에 긍정적인 영향을 미친다고 하였고, 낙상예방 자기효능감이 높을수록 바람직한 방향으로 행동의 변화를 일으킨다고 하였다[12]. 따라서 낙상예방활동을 적극적으로 할 수 있는 행위의 변화를 가져오기 위해서는 우선 간호사의 낙상예방에 대한 자기효능감을 측정하고 낙상예방활동에 영향을 주는 요인을 확인하는 연구가 필요함에도 불구하고 상급종합병원 혹은 종합병원 간호사를 대상으로 낙상예방 자기효능감과 낙상예방활동 간의 관계를 살펴본 연구는 드물었다.

지금까지 병원간호사의 낙상예방활동에 대한 선행연구는 상급종합병원 혹은 대학병원 간호사를 대상으로 한 연구가 대부분이었고, 중소병원 간호사를 대상으로 낙상예방활동에 영향을 미치는 요인을 탐색하는 연구는 드물었다[7,13]. 중소병원은 상급종합병원에 비해 노인환자의 비율은 높은 반면에 환자의 질병중증도가 낮아서 간호사의 인력배치와 업무에 관련된 근로환경, 낙상과 감염을 포함한 환자안전문화에 대한 인식 등의 차이로 인해 낙상예방활동에 차이가 있을 수 있다[14]. 또한 선행연구들은 간호사의 낙상예방활동 영향요인으로 낙상예방지식·태도와 같은 간호사의 개인적 특성요인과 낙상예방활동과의 관계를 살펴본 연구가 다수를 이루었다[13,15]. 그러나 간호사의 낙상예방지식, 태도 등의 개인적인 특성도 간호사의 낙상예방활동에 유의한 영향을 미치지만, 환자안전문화인식과 같은 병원환경요인도 낙상예방활동에 영향을 미친다는 점을 고려할 때[16], 환자안전문화에 대한 간호사의 인식과 같은 병원환경요인에 대한 탐색이 필요하다. 이렇듯 상급종합병원과 종합병원이 제공하는 병원환경 특성과 간호사의 인력배치 등 근로환경의 차이가 있음을 고려할 때, 간호사 개인의 낙상예방지식과 태도를 포함한 다양한 변수가 상급종합병원과 종합병원 간호사의 낙상예방활동에 차이를 나타내는지에 대해 살펴볼 필요가 있다. 따라서 본 연구는 상급종합병원과 종합병원 간호사의 낙상예방지식, 낙상예방태도, 낙상예방 자기효능감, 환자안전문화인식이 낙상예방활동에 미치는 영향을 규명함으로써 향후 상급종합병원과 종합병원 간호사의 낙상예방활동증진을 위한 프로그램 개발의 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구는 상급종합병원과 종합병원 간호사의 낙상예방지식, 태도, 낙상예방 자기효능감, 환자안전문화인식이 낙상예방활동에 미치는 영향을 파악하고자 수행되었다. 먼저 예상했던 것처럼 본 연구에 참여한 상급종합병원과 종합병원 간호사들은 최종학력, 주당 근무시간, 낙상예방교육경험에서 유의한 차이를 나타냈다. 최종학력의 경우 상급종합병원 간호사는 4년제 간호학사 이상의 비율이 높았고, 종합병원 간호사는 3년제 전문학사의 비율이 높아서 두 집단 간에 유의한 차이를 나타냈다. 이것은 상급종합병원과 중소병원 간호사의 낙상예방활동을 포함한 환자안전간호활동을 비교한 Cha and Choi [24]의 연구에서 상급종합병원 간호사의 4년제 간호학사 이상의 비율이 유의하게 높은 것과 유사하다. 본 연구에 참여한 간호사들의 연령과 총근무경력이 유의한 차이가 없음에도 불구하고 이들의 최종학력에서 유의한 차이를 나타낸 것은 4년제 간호학사 졸업생들이 상급종합병원 취업률이 높은 우리나라의 현실을 반영한 것이라 생각된다. 병원 근로환경 측면에서도 상급종합병원과 종합병원 간호사는 유의한 차이를 나타냈는데, 주당 근무시간의 경우 종합병원 간호사(16.1%)가 상급종합병원 간호사(9.3%)보다 60시간 이상 장시간 근로의 비율이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 우리나라 근로기준법에 의하면 법정기준 근로시간과 당사자 간 합의에 의해 허용가능한 연장근로시간을 합쳐서 1주 52시간을 초과할 수 없다고 규정하고 있음에도 불구하고[25], 본 연구에 참여한 간호사들의 약 50%가 주당 52시간 이상의 장시간 근로를 하고 있음을 알 수 있었다. 특히 간호사의 60시간 이상의 장시간근로에 대해 좀 더 관심을 가져야 하는 이유는 장시간 근로는 근골격계질환이나 직무스트레스 가중으로 인한 뇌심혈관질환과 같은 신체적 건강과 우울·불안·자살생각과 같은 정신적·정서적 건강에 악영향을 미치는 것으로 잘 알려졌다[26,27]. 간호사의 장시간 근로로 인한 피로누적과 집중력 저하는 환자의 낙상과 같은 안전예방활동 결여로 이어질 수 있음을 고려하여 이들의 장시간 근로에 대한 개선이 필요하다. 마지막으로 낙상예방교육경험에서도 두 집단은 유의한 차이를 나타냈는데, 상급종합병원 간호사가 종합병원 간호사보다 낙상예방 교육경험이 유의하게 높은 것으로 나타났는데, 이는 상급종합병원과 중소병원 간호사의 낙상예방활동을 포함한 환자안전간호활동을 비교한 Cha and Choi [24]의 연구에서도 상급종합병원 간호사들의 낙상예방 교육경험이 높은 것으로 나타났다. 상급종합병원과 비교하여 종합병원은 병원의 교육프로그램이나 근무환경 등이 차이가 있어서[28], 병원급별 특성이 간호사들의 낙상예방활동에 어떤 영향을 미칠 것인지 후속연구를 통해서 검증할 필요가 있다.

본 연구결과 상급종합병원 간호사의 낙상예방활동(범위 1-4점)은 3.46±0.46점, 종합병원 간호사의 낙상예방활동은 3.18±0.53점으로 두 집단 간에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 상급종합병원 간호사를 대상으로 한 선행연구에서 이들의 낙상예방활동은 3.41-3.53점(범위 1-4점)이었고[7,9], 종합병원 간호사를 대상으로 한 선행연구에서 이들의 낙상예방활동은 3.09-3.26점(범위 1-4점)으로 나타나[15,18] 본 연구를 지지하였다. 상급종합병원 간호사의 낙상예방활동점수가 높게 나타난 이유는 상급종합병원에서는 의료기관 인증평가의 주기적인 실시로 인해 낙상예방활동의 중요성이 강조되고 있기 때문으로 생각된다. 2014년 상급종합병원 인증평가 인증조사기준[29]에 의한 낙상예방활동은 낙상위험도 평가에 따른 고위험환자에 대한 낙상예방활동, 낙상발생 가능 장소 및 부서의 낙상예방활동, 낙상예방활동 성과관리, 경영진 보고 및 직원 공유가 포함되어 있어 병원에서 낙상예방활동지침을 마련하여 주기적이고 체계적으로 낙상사고 예방 모니터링이 이뤄졌기 때문으로 생각된다.

간호사의 낙상예방활동에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위한 본 연구에서 상급종합병원 간호사의 경우 낙상예방 자기효능감, 낙상예방지식, 근무부서, 근로시간이 유의미한 영향요인으로 나타났으며 모형에 대한 설명력은 20.7%이었다. 또한 종합병원 간호사의 경우 낙상예방 자기효능감과 환자안전문화인식이 유의한 영향요인으로 규명되었으며 모형의 설명력은 29.5%로 조금 높게 나타났다. Lee and Choi [13]의 일 대학병원 간호사를 대상으로 낙상예방활동 영향요인을 규명한 연구에서 낙상에 대한 태도, 낙상예방교육, 학력이 주요한 예측요인으로 규명되었으며, 모형에 대한 설명력은 11.1%이었으며, Choi and Oh [15]의 종합병원 간호사를 대상으로 낙상예방활동 영향요인을 규명한 연구에서 낙상예방교육, 낙상에 대한 태도, 셀프리더십이 주요 영향요인으로 나타났으며 모형에 대한 설명력은 13.1%로 나타나 본 연구결과에서 규명된 낙상예방활동 영향요인들의 설명력이 선행연구보다 조금 더 높은 것으로 나타났다. 비록 본 연구의 낙상예방활동 영향요인들의 설명력이 선행연구보다 높다고 하지만 30% 미만의 설명력을 나타내고 있기 때문에, 향후 후속연구를 통해서 어떤 변수들이 간호사들의 낙상예방활동에 영향을 미치는지 탐색할 필요가 있다.

낙상예방활동에 유의미한 영향을 미치는 요인을 찾기 위한 본 연구에서 상급종합병원과 종합병원 간호사 모두의 낙상예방활동에 유의한 영향을 미친 요인은 ‘낙상예방 자기효능감’이었다. 자기효능감은 주어진 목표달성에 필요한 행동과정들을 조직하고 실행하는 능력에 대한 신념을 말하며[30], 낙상예방 자기효능감은 낙상예방을 위한 행동을 성공적으로 수행할 수 있다는 자신의 행동능력에 대한 믿음을 의미한다[10]. 본 연구에 참여한 간호사의 낙상예방 자기효능감 점수는 4.30점(범위 1-6점)으로 중간보다 조금 높은 수준인데, 요양병원 간호사를 대상으로 낙상예방 자기효능감을 측정한 선행연구에서 4.64점으로 나타나 본 연구결과와 유사하였다[11]. 본 연구에서 간호사의 낙상예방활동에 가장 큰 영향을 미친 요인은 낙상예방 자기효능감으로 나타나, 간호사들의 낙상예방 자기효능감 증진을 위해서 다양한 전략 혹은 프로그램 개발이 필요할 것이다. 자기효능감은 ‘성공경험, 대리경험, 언어적 설득, 생리적이나 정서적 상태’ 네 가지 요소에 의해 형성되므로 4가지 요소를 활용하여 자기효능감을 높이기 위한 중재방안을 개발할 수 있다[30]. 이 중에서 성공경험은 자기효능감을 형성하는 가장 영향력있는 요인으로서[30] 구체적 목표하에 설정된 낙상예방활동의 성공적 수행 경험은 자기효능감을 크게 증진시킬 수 있을 것이다. 또한 동료간호사의 성공적 낙상예방활동 수행을 관찰하는 대리경험을 통해 낙상예방 자기효능감을 증진시킬 수 있다. 언어적 설득은 누군가에게 어떤 일을 효과적으로 수행할 수 있다는 능력을 지녔다고 자기 자신을 믿게끔 말해주는 것으로 주위 사람들의 언어적 설득이나 격려는 효능감을 증진시키는데, 그중에서 행동에 대한 평가적 피드백이 언어적 설득형태로 전달될 때 자기효능감을 효과적으로 상승시킬 수 있다[30]. 즉, 낙상예방활동에 대한 단순한 칭찬이나 격려보다는 구체적으로 어떤 낙상예방활동이 환자의 낙상사고예방에 효과적이었다는 것과 같은 평가적 피드백을 통해 간호사의 낙상예방 자기효능감을 향상시키는 전략이 필요하다. 향후 간호사의 낙상예방 자기효능감을 증진시키기 위한 다양한 전략을 포함한 프로그램을 개발하고 그 효과를 검증하는 연구를 제언한다.

종합병원 간호사의 낙상예방활동에 유의한 영향을 미친 두 번째 요인은 환자안전문화인식으로 나타났다. 종합병원 간호사의 낙상예방활동과 환자안전문화인식의 관계를 살펴본 선행연구는 찾아보기 어려웠고, 상급종합병원 간호사를 대상으로 한 Kim et al. [7]의 연구에서 간호사의 낙상예방활동에 가장 큰 영향을 끼친 요인은 환자안전문화 인식이었다. 환자안전문화인식은 의료서비스 전달과정에서 환자에게 손상을 야기할 수 있는 위험을 발견하여 이를 감소시키기 위한 조직 내 공동의 믿음, 가치, 헌신, 지각 등을 바탕으로 한 통합된 행동양식의 결과를 의미한다[22]. 병원 내에서 발생하는 낙상과 같은 안전사고는 환자 혹은 보건의료인의 실수라기보다는 병원조직의 구조적 취약성으로 인해 발생하는 경우가 더 많아서, 실수한 개인을 비난하는 조직문화에서 실수를 통해 위험을 예방하고 시스템을 개선하는 환자안전문화 조성이 무엇보다 중요하다고 하였다[31]. 본 연구 결과 환자안전문화 인식은 종합병원 간호사의 낙상예방활동에만 유의한 영향을 미치는 요인으로 나타났는데, 이러한 차이는 종합병원의 경우 최근 들어서야 환자안전과 안전문화에 대한 인식이 형성되어 보건의료인의 환자안전문화 인식과 지식이 낮고, 환자안전을 위한 조직시스템이 미비한 반면에 상급종합병원은 2004년부터 시행된 의료기관평가제도를 통해 환자안전과 병원의 안전문화구축에 대한 평가가 시작되어 환자안전의 중요성과 낙상예방활동이 병원시스템 내에서 잘 구축되어 있기 때문으로 생각된다. 환자안전문화와 관련된 요인으로 병원의 근무환경, 의사소통, 안전사고 보고빈도, 관리자의 리더십이 포함되는데, 본 연구에 참여한 종합병원 간호사의 낙상예방활동 증진을 위해서 이들이 근무하는 병원의 근로환경 및 근무시간, 상사와의 의사소통 등과 같은 조직문화개선이 필요함을 알 수 있다.

낙상예방지식은 상급종합병원 간호사의 낙상예방활동에 유의한 영향을 미치는 요인으로 규명되었다. 지식·태도·실천 모형(Knowledge·Attitude·Practice model, KAP model)에 의하면 지식의 축적이 태도의 변화를 가져오고, 태도의 변화를 통해 바람직한 행위변화를 일으킬 수 있다고 하였다. 본 연구결과 상급종합병원 간호사의 낙상예방지식은 낙상예방활동에 유의한 영향요인으로 규명되어 KAP 모형을 지지하였다. 그러나 상급종합병원 간호사의 낙상예방지식 점수는 27.21±6.68점(범위 0-43점)으로 상급종합병원 간호사를 대상으로 한 다른 선행연구의 낙상예방지식 점수 19.56-26.41점[13,32]과 유사하였다. 본 연구에 참여한 상급종합병원에서는 간호사의 병원낙상예방교육을 필수교육으로 지정하여 정기적으로 시행되고 있음에도 불구하고, 이들의 낙상예방지식 점수가 낮은 것은 향후 상급종합병원에서 간호사를 대상으로 낙상예방교육프로그램을 계획할 때 주목해야 할 부분이라고볼 수 있다. 특히 상급종합병원 간호사의 낙상예방지식이 낙상예방활동에 유의한 영향을 미칠 수 있음을 고려하여 효과적인 교수-학습전략과 동기부여 방법론을 활용하여 간호사들의 낙상예방지식을 향상시킬 필요가 있다.

본 연구는 상급종합병원과 종합병원 간호사를 대상으로 낙상예방지식, 낙상예방태도, 낙상예방 자기효능감, 환자안전문화인식이 낙상예방활동에 미치는 영향을 파악한 서술적 조사연구이다. 연구결과 상급종합병원 간호사와 종합병원 간호사의 낙상예방활동에 공통적으로 낙상예방 자기효능감이 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 또한 상급종합병원 간호사의 경우 낙상예방 자기효능감 이외에 낙상예방지식, 근무부서와 근로시간이 낙상예방활동에 유의한 영향요인으로 나타났으며, 종합병원 간호사의 경우 낙상예방 자기효능감 이외에 환자안전문화인식이 유의한 영향요인으로 규명되었다.

본 연구는 상급종합병원과 종합병원 간호사 간의 낙상예방활동의 차이를 살펴보고, 낙상예방활동 영향요인을 규명했다는 점에서 그 의의를 찾을 수 있지만, 이런 의의에도 불구하고 본 연구가 가진 제한점은 다음과 같다. 첫째, 낙상예방활동에 영향을 미치는 병원의 구조적 요인 혹은 조직적 요인에 대한 탐색 및 규명이 부족했다. 비록 본 연구에서 낙상예방활동에 영향을 미치는 영향요인을 보건의료인의 개인적 요인과 조직적 요인을 모두 포함하였지만, 대부분 보건의료인의 개인적 요인에 초점을 두고 영향 요인을 탐색함으로써 전반적인 설명력이 낮았다. 따라서 추후 연구에서는 조직건강 등과 같은 변수를 추가하여 낙상예방활동에 어떤 영향을 미치는지 탐색할 필요가 있을 것이다. 둘째, 본 연구는 1개 상급종합병원과 2개 종합병원에서 연구대상자를 편의표출 하였으므로 본 연구결과를 일반화시키기에 어려움이 있을 수 있다. 낙상발생률과 낙상예방활동은 병원규모와 지역 혹은 인구 특성에 따라서 달라질 수 있으므로 다양한 지역의 병원급, 종합병원급 혹은 병원규모별 간호사를 대상으로 한 후속연구가 필요하다. 이상의 결과를 근거로 다음과 같이 제언하고자 한다. 병원간호사의 낙상예방활동을 증진시키기 위해서 본 연구결과를 바탕으로 낙상예방 자기효능감을 높일 수 있는 교육이나 프로그램을 개발하고 그 효과를 검증하는 연구가 필요하다. 또한 상급종합병원 간호사의 낙상예방활동에 유의한 영향 변수인 낙상예방지식을 향상시키기 위한 효과적인 교육 전략 마련이 필요하며, 종합병원 간호사의 경우 낙상예방활동에 유의한 영향요인으로 나타난 환자안전문화인식을 향상시킬 수 있는 방안을 모색할 필요가 있다.