본 연구는 우리나라에서 대표적인 환자 중심의 의료보험 빅데이터 자료인 국민건강보험공단의 표본코호트 data base (DB)를 사용하였다. 2002-2015년에 의료 경험이 있는 사람들 중 기준 연도(base year) 시점(2007-2015년)으로부터 과거 5년간 의료 이용 경험에 따라 중증질환이 없는 만성질환 유병자를 연구대상으로 선정하였고, 이들에 대하여 기준 연도를 포함한 해부터 2015년까지 주요 질병으로 인한 입원 및 수술 여부를 확인하였다. 또한 본 연구에서는 현재 간편심사보험에서의 가입자군과 다른 다양한 유병자의 건강상태별 대상자를 그룹화하였다. Table 1은 대상자를 그룹화하는 방법에 대한 설명이며, 이에 대한 자세한 대상자 선정 방법은 다음의 자료구성에서 확인할 수 있다. 또한 이러한 그룹 설정 방법하에 Table 2와 같이 연구 대상자(보유건수)를 연령별, 성별로 구분하여 분석하였다.

본 연구에서는 국민건강보험공단 표본코호트 DB에서 주로 자격 및 보험료, 출생 및 사망 테이블과 진료테이블 중 의과 및 보건기관의 일반내역(T20, 테이블명: ‘NSC2_M20’, 이하 ‘M20’ 테이블)이 분석에 사용되었다. 일반적으로 간편심사보험에서는 건강한 사람들에 대한 보험료에 유병자들의 상대 위험도에 따라 보험료율을 할증하는 방식으로 산출되기 때문에 본 연구에서는 연구대상을 구분하기 위해 현재 간편심사보험의 언더라이팅(underwriting) 방법을 활용하였다. 참고로 국민건강보험공단의 표본코호트 DB를 사용한 대표적인 선행연구로 Kwon et al. [8], Lee et al. [9], Na et al. [10], Kwon and Park [11]을 들 수 있으며 이들 선행연구로부터 더 구체적인 표본코호트 DB에 대한 설명을 확인할 수 있다.

본 연구에서는 각 유병자 집단의 중증질환 발생률을 분석하기 위해 기준 집단을 설정할 필요가 있었다. 유병자 보험의 경우 유병자들의 질병 이력을 어디까지 인정하고, 인수 가능한 범위를 어디까지 설정할지에 대한 논의가 계속해서 진행되고 있다. 그러나 본 연구에서 ‘유병자’는 질병을 앓고 있거나 앓았던 사람들을 의미하며, 만성질환자를 포함한 포괄적인 의미의 유병력자를 의미하는 것으로 정의하였다. 첫 번째 집단인 건강한 사람들로 구성된 집단(이하 표준집단)은 기준 연도 시점으로부터 과거 5년간 무사고 대상자들로, ‘표준집단(simplified issue 1, SI 1)’이라 정의하였다. 여기서 ‘무사고’라는 것은 M20 테이블상에 입원 또는 수술 진료 기록이 없는 상태를 의미한다.

현재 간편심사보험에서의 가입자 군과 본 연구에서 새롭게 구성해 본 유병자 집단의 중증질환 발생률의 차이를 비교할 수 있도록 현 간편심사보험상에서 유병자 집단을 대표하는 집단을 아래 표에 SI 2로 정의하였다. SI 2집단은 기준 연도 직전 과거 2년(Period 2)은 무사고(입원 및 수술 진료 기록이 전혀 없는 상태)이면서, 과거 5년(Period 1+Period 2)은 암 무사고(과거 5년 동안 암으로 인한 입원 및 수술 진료 기록이 없는 상태)인 대상자들로 정의하였다. 이 집단의 대상자들은 결과적으로 최초 3년간(Period 1)은 암을 제외한 입원 또는 수술 경험이 1회 이상 있는 유병자들이 포함되었다고 볼 수 있다.

나머지 유병자 집단(SI 3-5)의 분류 기준의 목적은 보험사의 리스크 관리 방법과도 연계된 것으로, 보험 가입 후 중증질환을 보장하기 위해 가입 전 과거 진료 기록상 각 중증질환과 직접적인 위험을 가진 대상자들을 선별하는 방식에 따라 구분한 것이다. SI 3의 경우는 과거 5년 동안 암, 뇌질환(뇌졸중증-뇌출혈, 뇌경색), 심장질환(협심증, 심근경색증) 무사고자인 유병자들로 구성된 그룹이고, SI 4는 과거 5년 동안 암, 뇌질환(뇌졸중증-뇌출혈, 뇌경색), 심장질환(협심증, 심근경색증), 간질환(간경변증), 폐질환(만성기관지염, 폐기종, 만성폐쇄성폐질환, 폐섬유증, 간질성폐렴), 신장질환(투석중인 만성신장질환) 무사고자인 유병자들로 구성된 그룹이다. 그리고 SI 5는 위에서 언급한 6개의 질환에 추가로 치매질환(알츠하이머병, 치매)을 포함하여 과거 5년 동안 총 7개의 질환에 대하여 무사고자인 유병자들로 구성된 그룹이다.

앞서 다른 그룹들과 달리 SI 6 그룹은 치매질환 발생률만을 비교하기 위한 목적으로 만들었다. 현재 간편심사보험에서 암, 뇌질환, 심장질환을 주로 보장해주고 있는 것에 치매질환을 추가로 보장해주고자 할 경우를 고려하여 사전적으로 해당 질병들에 대한 과거 의료경험을 확인한 유병자 집단의 치매 발생률만을 보고자 추가한 그룹이다.

Table 1과 같이 선별한 대상자들은 기준 연도를 포함하여 향후 중증질환 관련 진단(해당 질병으로 최초 입원 또는 수술)을 받은 여부를 확인하는 방식으로 중증질환의 발생률을 산출하였다. 그리고 중증질환 발생 여부는 한국표준질병·사인분류(KCD-7)를 사용하였다.

표준집단과 달리 이렇게 유병자 집단을 다양하게 구분한 이유는 유병자들에 대한 언더라이팅에 따른 질병 발생 리스크를 비교해 보기 위한 것이 첫 번째 목적이었고, 또한 실손의료보험에서 갱신보험료 산출 시 과거 이러한 의료 이용 경험 등을 기반으로 할인 또는 할증폭을 판단하는 목적으로도 활용하기 위한 것이었다. 또한 향후 본 연구의 집단을 기준으로 Lee et al. [12]의 연구와 같이 신뢰도 기법을 반영하여 위험특성별 차등적인 보험료를 산출하거나 Lee et al. [13]과 같이 무사고 기간을 기준으로 실손의료보험에 할인할증제도를 적용하는 연구도 추가적으로 진행해 본다면 조금 더 유병자들을 위한 보험의 활성화에 학문적 그리고 실무적으로 기여할 수 있을 거라 예상한다.

발생률을 산출하기 위해 질병 발생 여부를 판단하고자 대상 ID별로 상병 관련 변수가 기준 연도를 포함하여 그 이후에 중증질환이 발생하는 최초 시점까지를 관찰기간으로 잡았고, 사고 건수(지급 건수)로 집계하였다. 데이터 분석을 위해서는 R을 주로 사용하였고, 발생률과 상대 위험도 등은 ‘MEDCALC’ 프로그램과 ‘OpenEpi’ 웹사이트를 활용하였다. 본 연구에서는 각 질병 진단여부를 상병 관련 변수로부터 찾는 것이 어려울 경우 의과, 보건기관에 대한 진료내역(T30, 테이블명: ‘NSC2_M30’, 이하 ‘M30’ 테이블)과 처방내역(T60, 테이블명: ‘NSC2_M60’, 이하 ‘M60’ 테이블)으로부터 각 질병 진단 시 처방받는 의약품 관련 코드를 사용하여 연결하는 방법을 사용하였다. 한국표준질병· 사인분류코드를 이용하여 암, 뇌졸중, 급성심근경색증, 간질환, 폐질환, 신장질환, 치매질환에 해당하는 상병코드로 입원 또는 수술 이력이 있는 발생 건수를 산출하였고, 간질환, 폐질환, 신장질환, 치매질환의 경우에는 중증도에 따른 발생 건수를 구분하여 산출하였다. 즉, 간질환의 경우 일반적인 간과 관련된 상병코드 이외에 의과, 보건기관(M)의 상병내역(T40, 테이블명: ‘NSC2_M40’, 이하 ‘M40’ 테이블)이 포함되어 있는 M40 테이블로부터 황달(R17), 복수(R18), 간성혼수(B190)가 확인되는 발생 건수를 추가적으로 산출하였다. 폐질환의 경우에는 M30 테이블에서 중증 만성폐쇄성폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)과 관련한 수가코드가 확인되는 경우를 추가 발생 건수로 산출하였고, 신장질환의 경우 상병코드 N18.4 (만성 신장병 4기)와 N18.5 (만성 신장병 5기)가 확인되는 발생 건수를 각각 산출하였다. 마지막으로 치매질환의 경우에는 M30 테이블과 M60 테이블에서 중증 치매 관련 약제([14]의 연구 내용 및 결과를 참조함)의 주성분 코드가 확인되는 경우를 발생 건수로 산출하였다.

발생률(incidence rate, IR)은 특정 위험 집단의 모든 대상자들에 대하여 총 관찰인년 대비 질병 발생 환자 수로 계산하였다. 발생률의 분모에는 보유 건에 대한 각각의 관찰기간을 더하여 총 관찰인년을 대입하였다. 이러한 식을 이용하여 산출한 발생률은 성별, 연령별, 그리고 위험집단별로 비교해 볼 수 있다. 그리고 질병의 발생과 질병에 대한 위험 요인 간의 연관성을 설명하기 위한 지표로 상대 위험도(relative risk, RR)와 기여위험도(attributable risk, AR), 교차비(odds ratio, OR) 등이 있는데 본 분석에서는 위험집단들의 리스크 수준을 비교하기 위한 지표로 상대 위험도를 사용하였다. 본 연구에서는 상대 위험도를 기준집단의 발생률 대비 비교 집단의 발생률 비율로 정의하여 제시하였다.