고의적 자해란 ‘자신에게 고의적으로 손상을 입히는 행동’[1]으로 특히 고의적 자해의 결과가 사망으로 이어지는 경우를 ‘자살’로 정의할 수 있다[2]. 통계청의 2017년 사망원인통계에 따르면 2017년 고의적 자해(자살) 사망률은 10만 명당 24.3명이며, 1일 평균 자살 사망자 수는 34.1명으로 자살은 한국에서 악성 신생물(암), 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 폐렴에 이어 5번째 사망원인이다. 2011년 이후 자살률이 감소하는 추세지만 10만 명당 60대 30.2명, 70대 48.8명, 80세 이상 70.0명으로 전체 자살 사망률 24.3명보다 높은 것으로 조사되었다[3]. 특히 우리나라는 고령화 현상으로 인해 자살 위험에 노출될 수 있는 인구 집단의 규모가 과거보다 확대되었으며 이러한 추세는 지속될 것으로 전망되어 이에 대한 예방과 관리 대책 수립이 필요하다. 뿐만 아니라 우리나라는 2018년 12월 리투아니아의 경제협력개발기구(Organisation for Economic Cooperation and Development, OECD) 가입으로 자살률 1위의 자리에서 내려왔지만 2003년 이후 줄곧 OECD 국가 중 자살률 1위로 자리를 지키며 심각한 사회문제로서 자살이 논의 되어왔다[4]. 자살률을 낮추기 위해서는 자살예방 정책들도 중요하지만 이미 발생한 고의적 자해손상의 호전율을 높이기 위한 관리방안도 필요하다. 호전율을 높이기 위한 방안을 찾는 것은 매우 중요하지만 체계적인 응급의료시스템 도입으로 인한 자해방법별 호전율의 변화양상을 살펴보는 것이 우선적으로 필요할 것이다.

고의적 자해 및 자살에 관련한 국내 연구데이터는 사망원인통계 자료(통계청), 국가응급환자진료정보망(National Emergency Department Information System, NEDIS, 중앙응급의료센터) 등이 활용되어 왔다. 그러나, 통계청의 사망원인통계의 경우 단순히 사망 시점에 대한 자료로 사망신고서를 토대로 사망자의 주소지, 성별, 사망 시 연령, 사망일시, 사망장소, 사망원인, 국적 등의 일반적 특성에 대한 정보를 제공할 뿐 생존 시의 정보나 손상기전에 대한 심층정보를 알 수 없다. 또한, NEDIS 자료는 응급의료에 관한 통계와 응급의료기관 평가에 초점이 맞춰져 있어 응급실 방문시점의 응급진료에 관한 단편적인 정보 수집은 가능하지만 손상에 대한 자세한 정보가 부족하며, 응급실 방문환자의 특성상 적극적 치료를 받지 않고 퇴실하는 경우도 많아 자해손상에 대한 치료과정과 치료의 최종결과를 수집하기 어려울 뿐만 아니라 전국 모든 응급실이 아닌 지역응급의료센터 이상의 응급실을 대상으로 한 자료이기 때문에 자료의 대표성이 부족한 편이다. 이러한 각 데이터의 특징과 한계점으로 본 연구에는 질병관리청의 퇴원손상심층조사 자료를 활용하고자 한다. 퇴원손상심층조사는 손상예방정책을 수립하고 평가하기 위한 병원기반의 손상감시체계로 2005년부터 운영하고 있는 것으로 성별, 나이, 거주지, 진료비지불원 등의 일반적 특성 뿐 아니라 해당 의료기관의 퇴원환자를 대상으로 조사한 자료이므로 주진단 및 부진단의 질환 정보, 수술정보, 입원기간, 치료결과, 원사인 등 타 연구데이터에 비해 연구 대상자의 다양한 정보를 얻을 수 있다[5]. 특히 손상환자의 경우 심층조사를 통한 손상의 의도성, 손상발생장소, 손상 시 활동, 손상기전, 손상발생일, 자살/자살시도 위험요인 등에 대한 정보를 얻을 수 있어 보다 다양한 고의적 자해의 방법과 유형에 대한 분석이 용이할 것으로 생각된다. 뿐만 아니라 퇴원손상심층조사 자료는 코딩지침에 따라 질병분류의 전문 교육을 받은 의무기록사(現 보건의료정보관리사)의 조사에 의해 만들어진 것으로 퇴원환자 통계 중 가장 국제질병분류기준(ICD-10)에 부합하며 신뢰성이 높은 것으로 추정[5]되나 100병상 이상의 일반병원에서 퇴원한 환자를 대상으로 함에 따라 입원치료를 하지 않고 응급실에서 바로 퇴실한 경우 또는 응급실 도착시 사망(dead on arrival, DOA)의 경우 본 연구에 포함되지 않아 입원 외 의료기관을 방문한 모든 고의적 자해건수를 추정하지 못하며, 응급실에서 사망하거나 DOA 등 치명적인 자해방법에 대한 건수는 정확히 추정할 수 없는 연구의 제한점이 있다. 또한 의료기관 방문 자체를 하지 않은 경우도 배제할 수 없다. 본 연구는 환자 수가 아닌 고의적 자해방법의 손상외인코드(X60-X84)로 조사한 자해건수에 대한 추정이며, 자해건수 하나가 환자 한명을 의미하는 것은 아니다. 대상 환자 개인의 식별정보가 없어 동일 환자의 반복적 자해에 대한 여부를 확인할 수 없고 복수의 방법으로 인한 자해 역시 각각의 자해 건수로 포함될 수 있어 실제 고의적 자해 환자 수 자체를 추정하기 어려운 점이 있다. 본 연구에서는 질병관리청의 퇴원손상심층조사를 활용하여 사망이든 아니든 고의적 자해에 의한 손상으로 의료기관에 입원치료를 받은 사람들을 대상으로 고의적 자해방법과 호전율 추이를 알아보고 특징적 변화에 부합하는 제도적, 사회적 예방 및 관리방안 마련에 대한 제언 및 기초 자료를 제공하고자 한다.

본 연구는 질병관리청의 퇴원손상심층조사를 활용하여 사망이든 아니든 고의적 자해에 의한 손상으로 의료기관에 입원치료를 받은 사람들을 대상으로 고의적 자해방법과 호전율 추이를 알아보고 특징적 변화에 부합하는 제도적, 사회적 예방 및 관리방안 마련에 대한 제언 및 기초 자료를 제공하고자 하였다.

통계청의 사망원인통계의 경우 단순히 사망 시점에 대한 자료로 생존시의 정보나 손상기전에 대한 심층정보를 알 수 없고, NEDIS 자료의 경우 응급의료에 관한 통계와 응급의료기관 평가에 초점이 맞춰져 있어 자료의 대표성이 부족하다. 따라서 이러한 각 데이터의 특징과 한계점으로 본 연구는 질병관리청의 퇴원손상심층조사를 활용하였다.

자살은 예방 가능하며 특히, 고의적 자살로 인한 사망률을 줄이기 위해서는 일차적으로 자살 시도자를 줄이고 이차적으로는 치명적인 자해수단의 접근을 줄여야 한다[6]. 고의적 자해 손상에 대한 선행연구들[7,8]은 대부분 자해 결과로 사망한 ‘자살’에 대한 것이었으며, 대중의 일반적인 인식 역시 ‘고의적 자해’를 자살 즉, 사망으로 생각하는 경향이 있다. 하지만 본 연구는 사망에 이른 ‘자살’ 뿐 아니라 기존에 흔히 논의되지 않았던 비사망까지 포함하는 넓은 범위의 ‘고의적 자해’에 대한 현황을 파악하여 고의적 자해방법과 호전율 추이를 알아보고 특징적 변화에 부합하는 제도적, 사회적 예방 및 관리방안 마련에 대한 제언 및 기초 자료를 제공하고자 하였다.

통계청이 발표한 2017년 사망원인통계자료에 따르면 10년 전 대비 자살에 의한 사망률은 감소하였고 특히 2011년 이후로는 꾸준한 감소추세[3]에 있으나, 질병관리청의 퇴원손상심층조사를 활용한 본 연구의 결과 고의적 자해의 건수 자체는 특징적으로 감소하는 경향이 없었다. 이는 질병관리청의 퇴원손상심층조사 자료를 활용한 Lee [9]의 연구결과와 일치하였다. 특히 ‘가스 및 기타 휘발물질’에 의한 고의적 자해건수는 2005년에서 2016년까지 약 30배 정도 증가한 것으로 추정되며 2008년 이후 급격한 증가를 보였다. 이는 2008년 한 유명 연예인이 번개탄을 사용한 일산화탄소 중독으로 자살한 사건이 있은 후 이에 대한 자살 방법이 구체적으로 보도되면서 국내 번개탄 이용 자살이 급증한 예가 있다[10]. 특히 이러한 언론 등을 통한 자살 방법의 노출은 새로운 수단으로서 잠재된 자살자들을 죽음에 이르게 하여 전체적인 자살률을 높이게 된다[11]. 이에 따라 고의적 자해 및 자살 등에 대한 언론의 신중한 보도에 대한 가이드라인 등이 고려되어야 할 것이다. 반면 ‘농약’에 의한 자해는 뚜렷한 감소추세를 보였다. 특히 2012년 이후 농약에 의한 자해가 급격히 감소한 것은 2012년 농약음독 자살수단의 대명사처럼 인식되던 상표명 < 그라목손>의 성분인 파라쿼트(Paraquat) 판매금지에 의한 효과로 추측된다. 이는 Choi [12]의 연구결과와도 일치한다. 그렇지만 이러한 특정 자해 방법에 대한 접근 차단과 감소가 전체 자해사고의 감소와 예방에 대한 근본적인 대책이 될 수는 없을 것이다. 오히려 다른 자해방법으로의 이환을 야기할 수도 있으며 이는 또 다른 사회적 문제를 초래할 수도 있다. 따라서 고의적인 자해 손상 감시의 다각적 측면으로의 접근이 중요할 것으로 생각된다.

연령별로는 20-40대의 젊은 층에서 전체 손상사고 중 고의적 자해비율이 높았고 ‘농약’ 자해의 비율이 높았던 60대 이상을 제외하고는 모든 연령대에서 ‘약물’에 의한 자해가 가장 많았다. 하지만, 19세 이하에서는 ‘뛰어내림’의 비율이 다른 연령대에 비해 높았다. 특히 ‘뛰어내림’ 즉 ‘추락’은 10대 자살의 56%를 차지하고 있어 청소년 자살 예방에서 가장 중요한 주제이다. 서양에서는 주로 다리, 고층빌딩 등에서 추락한다면 국내에서는 자신의 주거 환경인 아파트 단지에서 추락하는 경우가 많아서 접근 차단에 어려움이 많다. 국내에는 추락장소에 대한 정확한 통계가 없어서 차단장소의 우선순위나 차단 방법에 대한 대책 수립에 어려움이 있다[11]. 본 연구의 자해장소에 대한 분석결과에서도 ‘학교’에서의 ‘뛰어내림’에 의한 자해 비율이 높아 10대 청소년들의 자해 예방과 관리 및 인지적 접근성을 차단하기 위한 세심한 전략이 필요하다.

성별 특징으로는 여성의 자해건수가 남성보다 많았고 여성이 ‘약물’에 의한 자해를 압도적으로 많이 시행하는 것에 비해 남성은 비교적 다양한 수단을 통한 자해를 시도함을 알 수 있었다. 그렇지만, Miller et al. [13]의 선행연구에 의하면 성별 자살 치사율은 남자는 23%, 여자는 7%로 보고한 바 있으며, 또한 남자가 여자보다 자살 성공자가 2배 정도 많고[14], 자살률은 남자가 3.7배 높은 것으로 알려져 있다[15]. 이러한 결과에 따라 연령을 고려한 생애 주기적 접근, 직업과 생활환경에 따른 접근, 젠더 특성을 고려한 접근 등 대상자의 상황과 특징에 따라 가장 적절한 방법을 통해 고의적 자해손상에 대한 관심과 예방의 정책적 효과를 높이는 것이 필요하다.

본 연구를 통하여 고의적 자해 손상으로 의료기관의 입원치료를 받은 대부분의 사람들의 호전율은 전체적으로 유의하게 높아지고 있었으며 전체 호전율 82.2%로 대부분 호전되어 퇴원하는 것을 확인하였다. 이러한 결과는 사망하지는 않았지만 자살로 이어질 수 있는 위험인구를 짐작할 수 있게 하여 고의적 자해의 일부 결과인 ‘자살 사망’에 치중하였던 기존의 자살 예방정책 등의 대상자 범위의 확대 및 관리 방법의 재정비를 고려하여야 함을 제언한다. 하지만 대부분의 고의적 자해방법에서 호전율이 높은 것에 비하여 세부적인 방법으로 봤을 때는 ‘목맴’의 호전율이 48.1%로 전체 호전율에 비해 상당히 낮은 수치를 보였다. 2016년 통계청 사망원인통계[16]에 따르면 고의적 자해, 자살시도로 인한 자살자 수는 13,092명이며 자살률이 제일 높은 수단은 목맴(51.6%), 추락(14.6%), 가스중독(14.0%), 농약음독(7.8%) 순이었으며 ‘목맴’으로 인한 사망률이 70% 정도로 살아서 병원에 오는 사람이 적기 때문이라고 추정한 Cha et al. [17]의 연구결과와 일치한다. 의학기술의 발전으로 과거에 비해 대부분의 방법에서 호전율이 높아지고 있음에 도 불구하고 ‘목맴’에 의한 자해의 호전율이 낮은 결과는 ‘목맴’ 환자의 발견 및 신고시점, 의료기관으로의 이송 등이 신속히 이루어지지 못하는 영향이 있을 것으로 짐작되어 고의적 자해에 대한 발견 및 신고에 대한 빠른 대응을 위한 제도적 보완이 필요할 것이다.

연령이 증가할수록 자해 손상의 호전율이 낮은 점은 고령화 시대를 살아가며 노인인구의 건강한 생명유지에 대한 건강정책 관리에 대한 시사점을 남긴다. 이제는 자해손상 발생의 예방차원 정책에 치중하기보다는, 이미 발생한 자해손상에 대해서도 적극적인 지원과 관리를 통해 호전율을 높일 수 있도록 다양한 제도와 정책을 검토해야 할 필요가 있다.

본 연구의 제한점으로는 입원을 하지 않고 응급실에서 바로 퇴실한 경우, 의료기관자체를 방문하지 않은 자해 환자 등은 퇴원손상심층조사 자료에 포함되지 않아 모든 고의적 자해의 규모를 추정하지 못한 점, 응급실 사망, DOA 등 치명적 자해방법의 건수를 모두 포함하지 못해 고의적 자해환자의 호전율이 과대 추정되었을 가능성이 있다. 따라서, 고의적 자해환자의 고의적 자해방법과 호전율 추이를 알아보고 특징적 변화에 부합하는 제도적, 사회적 예방 및 관리방안 마련할 뿐만 아니라, 고의적 자해라는 인지적 접근을 차단하기 위한 세심한 전략 마련 및 추후 연구 자료의 보완을 통해 보다 심층적인 연구가 수행되길 기대한다.