코로나바이러스감염증-19 (Coronavirus disease 2019, COVID-19)는 코로나바이러스-2 의하여 발생하는 호흡기 감염병으로[1] 강력한 전염력과 빠른 확산세로 인해 2020년 1월 30일 세계보건기구는 국제공중보건위기상황(Public Health Emergency of International Concern, 이하 팬데믹; pandemic)을 선포하였다. 가정의 경제수준은 건강에 영향을 미치는 구조화된 요인으로 건강 불평등을 일으키는 주요 원인으로 알려져 있다. 하나의 집단이나 개인이 다른 집단이나 개인에 비하여 평균적인 건강수준이 저하된 이유는 그들의 건강을 증진시킬 수 있는 기회가 동등하게 제공되지 않기 때문이고 이와 같은 건강의 불평등은 사회 경제적인 요인과 관련이 있다고 하였다[2]. 개인의 건강수준을 확인하는 여러 요인 중에 사회경제적 요인은 많은 연구에서 중요하게 다루어졌으며 특히 개인의 소득수준, 교육수준, 직업 등에 따라서 질병 유병률의 차이를 보이는 만큼[3] 건강상태에 중요한 요인으로 작용한다. 특히, 성장기 청소년의 경우 사회경제적 조건이 좋지 않은 환경의 청소년들은 발달적 특성과 부적응의 문제를 겪는 과정에서 가장 심각하고 치명적인 결과인 자살에까지 이를 수 있다고 하였고[4] 부모의 사회경제적 지위 및 가구의 물질적 조건이 청소년의 음주 및 흡연과 같은 건강행위에 영향을 주기 때문에 부모의 사회경제적 수준에 따라 청소년의 건강 및 건강행위의 격차가 존재한다고 하였다[5].

최근 발표된 조사 결과[6]에 의하면, COVID-19가 나의 가정경제에 영향을 준다고 응답한 비율은 80%가 넘었으며, 심각한 영향을 준다는 응답은 30% 내외였다. COVID-19로 인한 사회적 거리두기 상황이 청소년에게 미친 영향을 확인하고자 시행된 선행연구에 따르면, COVID-19가 정신건강에 영향을 미치는 정도는 그들의 취약성이 반영되며 발달정도, 교육상태, 기존의 정신건강 상태 및 경제적으로 소외된 정도 등에 따라 다르게 발현된다고 보고하고 있다[7]. 팬데믹이 초래한 부정적인 영향을 경험하지 않은 세대, 지역, 계층은 없겠지만 코로나의 부정적인 영향은 아동과 청소년에게 더욱 심각하게 다가올 수밖에 없다[8]. 이 시기 성장 발달 과정에서 겪게 되는 부정적인 경험은 이후 평생에 걸쳐 다양한 신체적, 정신적 질환은 물론 삶의 질에도 영향을 미치게 된다[9].

본 연구에서는 COVID-19로 인해 가정의 경제상태가 나빠진 정도를 살펴보고 이러한 이유로 가정의 경제수준에 따라 경제상태 변화가 청소년의 건강상태에 미치는 직·간접효과를 살펴봄으로써 향후 유사한 팬데믹 상황이 닥쳐왔을 때 청소년 건강관리에 도움을 줄 수 있는 기초자료를 마련하고자 하였다.

질병관리청에서 중학교 1학년(중1)부터 고등학교 3학년(고3)까지 6개 학년의 재학생을 대상으로 온라인 무기명 자기기입식으로 임의표집한 2020년 ‘제16차(2020년) 청소년건강행태조사’의 54,948명을 분석대상으로 하였다.

연구에 사용한 변수들은 크게 건강상태와 경제수준 및 경제수준 변화를 가늠할 수 있는 항목을 선택하여 사용하였다(Table 1).

건강상태는 주로 정신적인 건강상태를 알 수 있는 문항으로 선택하였다. 평상시 건강상태, 평상시 행복감, 평상시 느끼는 스트레스, 2주 내내 일상생활을 중단할 정도로 슬프거나 절망감을 느낀 여부, 자주 외로움을 느끼는 정도, 그리고 범불안장애를 측정한 불안증상(General-ized Anxiety Disorder, GAD-7)이다. 슬프거나 절망감을 느낀 여부는 2점 척도이며 이를 제외한 나머지 변수들은 5점 Likert 척도이다. 원설문지의 답가지에서 해석이 용이하도록 경제상태는 점수가 높을수록 좋아지도록 역점수화 하였고, 건강상태를 나타내는 문항들도 점수가 높을수록 건강상태가 양호함을 나타낼수록 역점수화 하였다.

경제상태 변화군은 ‘코로나19로 인해 학생의 가정의 경제적 상태가 이전보다 어려워졌다고 생각합니까?’라는 질문에 ‘매우 그렇다’와 ‘그런 편이다’로 응답한 학생은 변화군으로 ‘그렇지 않은 편이다’와 ‘전혀 그렇지 않다’고 응답한 청소년은 비변화군으로 분류하였다.

일반적 특성에 따라서 COVID-19로 인해 경제상태가 나빠졌다고 응답한 빈도와 백분율을 구하고 카이제곱 검정으로 백분율 차이 검정을 실시하고 감마 통계량을 이용하여 경향성을 평가하였다. 가정의 경제수준이 청소년의 건강상태에 영향을 미치는 효과가 팬데믹 시기의 경제수준 변화가 매개효과가 있는지 평가하기 위하여 구조방정식모형을 이용하였고 간접효과의 유의성은 Sobel 검정을 이용하였다. 모든 통계검정의 유의수준은 5%로 설정하였다.

제16차(2020년) 청소년건강행태조사에서 54,948명 중 COVID-19로 인해 경제상태가 ‘변화 없다’고 응답한 학생은 38,109명 69.4%이었고 ‘나빠졌다’고 응답한 학생은 16,839명 30.6%이었다. 성별에 따라서는 남학생은 COVID-19로 인해 경제상태가 ‘나빠졌다’에 응답한 학생 30.7%이었으며 여학생은 30.6%로 유의한 차이는 없었다. 학년별로는 고3이 33.9%로 ‘나빠졌다’에 응답한 비율이 가장 높았으며 학년이 높을수록 ‘나빠졌다’에 응답한 비율이 증가하는 추세가 있어 감마 계수는 0.056의 유의한 경향성이 있었다(p <0.001). 학업성적에 따라서는 성적이 상 방향으로 갈수록 경제상태가 ‘나빠졌다’고 응답한 학생의 비율은 감소하는 추세가 있어 감마 경향성 계수는 − 0.119로 유의하였다(p <0.001). 부모님과 동거 여부에 따라서는 동거하는 경우에 ‘나빠졌다’에 응답한 학생이 28.7%인데 비하여 편모 등 부모 모두와 동거하지 않는 경우의 ‘나빠졌다’에 백분율이 34.3%로 유의하게 높은 경향이 있었다(p <0.001) (Table 2).

COVID-19로 인해 경제상태가 ‘변화 없다’고 응답한 학생 중에서 가정 경제상태가 하 1.3%, 중하 6.9%, 중 47.2%, 중상 31.7%, 상 13.0%이었지만 ‘나빠졌다’고 응답한 군에서는 하 4.7%, 중하 16.8%, 중 49.9%, 중상 19.2%, 상 6.5%로 ‘나빠졌다’고 응답한 군에서 가정의 경제상태가 유의하게 좋지 못하였고(p <0.001), COVID-19로 인해 경제상태가 나빠졌을 경우가 가정의 경제상태에는 유의한 낮은 경향성(p <0.001)이 있었다. 건강상태는 평상시 건강상태, 평상시 행복감, 평상시 느끼는 스트레스, 2주 내내 일상생활을 중단할 정도로 슬프거나 절망감을 느낀 여부, 그리고 자주 외로움을 느끼는 정도는 COVID-19로 인한 경제상태 변화에 따른 건강상태에 모두 유의한 차이가 있었고(p <0.001), COV-ID-19로 인한 경제상태 변화에 따른 건강상태가 ‘나빠졌다’고 응답한 학생들이 ‘변화 없다’고 응답한 학생보다 건강상태가 좋지 않은 부정적 답가지에 응답한 빈도가 높은 유의한 경향성이 있었다(p <0.001). 불안증상은 ‘변화 없다’고 응답한 군에서 3.49점, ‘나빠졌다’고 응답한 군에서 3.34점으로 ‘나빠졌다’ 군에서 유의하게 낮아(p <0.001) 건강하지 못하였다(Table 3).

COVID-19로 인해 경제상태 변화가 건강상태에 미치는 직접적인 영향과 COVID-19로 인해 경제상태 변화로 인한 가정의 경제상태를 매개로 해서 건강상태에 영향을 미치는 간접적인 효과를 살펴보았다. COVID-19로 인해 경제상태 변화정도가 건강상태에 미치는 직접적인 효과는 β =-0.13로 음의 관계에 놓여 나빠지는 변화정도가 높을수록 건강상태는 유의하게 나빠졌다(p <0.001). COVID-19로 인해 경제상태 변화가 가정의 경제상태를 매개로 하여 건강상태에 미치는 간접효과는 COVID-19로 인해 경제상태 변화가 가정의 경제상태로의 효과크기는 β =-0.31, 가정의 경제상태에서 건강상태로의 효과크기가 β = 0.17로 추정되어 가정 경제상태의 간접효과는 β =-0.052로 음의 관계에 놓여 COVID-19로 인해 경제상태가 나빠지면 가정 경제상태가 좋지 못해지고 이로 인해 건강상태도 유의하게 나빠짐을 알 수 있다(p <0.001).

모형적합도의 지표 중 절대부합지수인 Q 통계량은 임계값을 벗어나지만 이는 표본크기에 의존하는 지표이고 본 연구의 자료가 대표본이란 점을 고려한다면 의미는 크게 부여하지 않아도 될 것이며 나머지 부합지수는 모형에 잘 적합되었음을 보여준다(Figure 1).

본 연구는 질병관리청에서 실시한 제16차(2020년) 청소년건강행태 조사의 원시자료를 활용하여 코로나19로 인한 가정경제의 상태변화에 따른 청소년의 건강행태와의 관련성을 파악하여 COVID-19 팬데믹 상황에서 경제상태가 나빠진 경우의 특성을 알아보고 향후 청소년 건강관리에 도움을 줄 수 있는 기초자료로 활용하고자 하였다. 청소년 건강행태 조사에서 건강관련 문항이 여럿이어서 분석과 해석을 용이하게 하기 위하여 주성분 분석을 통해 차원축소 기법으로 건강상태를 대표할 수 있는 표준화한 점수의 대리변수를 사용하였다. 주성분 분석은 여러 변수로 측정된 값의 정보 차원을 축소하여 수집된 정보를 집약하는 기법 중 하나이다. 본 연구에서는 1 이상인 고윳값이 1개이고 해석의 용이성을 위하여 1차원으로 축소하였다. 하지만 1차원으로 축소된 건강상태 대표변수가 청소년건강행태 조사에서 건강관련 문항 6개를 설명하는 능력은 50.6%로 분석결과를 해석하는데 한계점으로 작용할 수 있다. 그럼에도 불구하고 해석이 용이하여 본 연구에서는 1차원으로 축소한 표준화한 건강상태 점수를 이용하였고 값이 클수록 건강함을 뜻하도록 원시자료의 코딩값을 역코딩하였다. 이렇게 구한 건강상태는 행복감, 스트레스, 슬픔/절망감, 외로움과 불안증상의 정신적인 건강상태와 r=0.70 이상의 유의하게 높은 상관관계를 보였고 건강상태 전반을 아우르는 평상시 건강상태와는 r=0.53 정도의 약 상관관계에 놓여 있어 건강상태 대표변수는 다분히 정신적 건강상태 대표인자로 볼 수 있다. 하지만 청소년의 건강상태는 성장기이고 우리나라 경제수준을 고려할 때 영양으로 인한 신체적 건강 결핍은 없을 것으로 판단하고 학업 등 대부분이 정신적인 건강문제로 보이므로 본 연구에서는 통칭하여 건강상태로 명명하였다. 본 연구에서 정신적 건강상태 요소인 행복감, 스트레스, 슬픔/절망감, 외로움과 불안증상은 평소의 건강상태와 유의한 상관관계가 있었고(p <0.001) 이는 대학생을 대상으로 연구한 정신건강이 양호한 집단에서 신체건강 점수도 높았던 결과[10]에 비추어 볼 때 건강상태로 축소한 변수를 건강상태로 여기고 해석하여도 크게 문제가 되지 않을 것으로 생각된다.

본 연구에서 가정의 경제상태가 중하 이하는 COVID-19로 인해 경제상태가 변화 없다고 응답한 군에서 8.2%인데 비하여 나빠졌다고 응답한 군에서는 24.5%로 상대적으로 높게 나타나 가정의 경제상태가 좋지 않은 군이 COVID-19로 인해 경제상태가 나빠졌을 가능성을 시사하는데 Sohn and Moon [11]이 저소득 가구에서 코로나19로 인해 경제적 어려움이 집중되었다는 연구결과와 일치하였다. 가정의 경제수준은 건강에 영향을 미치는 구조화된 요인으로 건강 불평등을 일으키는 주요 원인[2]이라고 지적하였는데 본 연구에서도 표준화한 건강상태가 COVID-19로 인한 경제상태가 변화 없는 군에서 가정의 경제상태가 ‘하’인 군에서 − 0.451점인데 비하여 ‘상’인 군은 0.352점으로 건강상태가 좋았고 나빠진 군에서도 ‘하’인 군에서 − 0.761점인데 반해 ‘상’인 군은 0.221점으로 건강상태가 좋아 일치된 결과였다. 특히, COVID-19로 인한 경제상태가 나빠진 군에서의 건강상태 표준화점수는 − 0.197점인데 비교하여 변화 없는 군에서는 0.087점으로 유의하게 높아(p <0.001) COVID-19로 인한 경제상태가 나빠지면 가정의 경제수준이 하방압력이 생기고 이러한 결과는 결국 청소년의 건강상태 저해요소가 되었다는 것을 알 수 있다. 선행연구에서도 가정경제 악화를 지각한 청소년과 그렇지 않은 청소년 간에 가정상태, 심리적 취약성, 자살 경향성에 차이가 있는 것으로 확인되었고, 구체적으로는 도시에 거주하고 낮은 사회경제적 수준에 속하며, 한부모가정, 조손가정 등의 가족 형태를 보이는 가정의 여자 청소년들이 COVID-19 이후의 가계 곤란을 더 많이 호소하였고 더 높은 불안 수준과 스트레스, 외로움 및 자살 경향성을 보였다고 하여 일부 관련이 있다고 하였다[12].

또한 경제적 상태가 이전보다 어려워졌다고 응답한 학생 중에서 경제상태가 ‘하’인 학생들이 ‘상’ 학생들과 비교하여 상대적으로 성적, 건강상태, 건강행태 등 더 좋지 않으므로 경제적 상태가 좋지 않게 변한 집단 중 특히 원래 경제상태가 ‘하’인 학생들의 건강관리에 더 집중되어야겠다. 이는 선행연구[13]에서 가정의 경제적 위기는 건강관리 시스템뿐만 아니라 정신과 진료의 가용성과 접근성에 직접적인 영향을 미치며 또한 청소년들의 신체적, 정신적 건강과 자살 행동에 영향을 미친다고 한 것과 밀접한 관련이 있다. 이에 따라 ‘바이러스는 평등하지만, 재난은 평등하지 않다’와 같은 말이 설득력을 얻고 있다[14]. 또한, 부모가 경험하는 경제적 곤란이 청소년 자녀의 신체적·심리적 발달을 저해함을 검증한 일련의 선행연구[15]와도 일치하였다. 이러한 점은 본 연구의 건강상태 영향인자로서 COVID-19로 인한 경제상태가 변화와 가정의 경제상태의 상호작용 항이 유의하였고(p <0.001), 마찬가지로 구조방정식모형에서 가정 경제상태의 간접효과가 유의하여(p <0.001) COVID-19로 인해 가정의 경제상태가 나빠지면 이로 인해 청소년의 건강상태에도 악영향을 미치는 것으로 판단할 수 있다.

본 연구의 제한점은 단면조사 연구이기 때문에 반드시 COVID-19로 인해 경제상태 변화와 가정의 경제상태 간의 선· 후 관계는 명확하지 않지만 질문항의 내용으로 보아 가정의 경제상태보다 COVID-19로 인해 경제상태 변화가 선행한 것으로 간주하여 분석하였으므로 본 연구의 결론은 이런 점을 고려하여 주의하여야겠다. 또한 주성분 분석을 통해 건강관련 문항 6개를 대표할 수 있는 1개의 건강상태 대표변수로의 차원축소 기법을 이용하여 경제상태와 건강상태 간의 관계를 분석하였으므로 차원축소로 인한 정보손실이 결과에 미쳤을 영향을 고려하여 결과를 해석하여야겠다. 청소년건강행태조사는 복합표본으로 설계되었기 때문에 이에 준하여 분석하여야 하지만 정확한 효과크기를 추정하는 것이 목적이 아니고 직·간접효과를 살펴보기 위하여 분석 방법으로 구조모형을 사용하여야 하는 점을 고려하여 임의표본으로 간주하여 분석하였다. 이러한 제한점에도 불구하고 유래를 찾아보기 힘든 세계적인 COVID-19 팬데믹 상황 하에서 이로 인한 경제수준의 하향이 청소년의 건강상태에 미치는 영향을 평가하였다는 점과 특히, 선행연구에서 평소 저소득 가정에서 팬데믹 상황에서 더욱 가정 경제가 좋지 않았다는 점에 비추어 COVID-19로 인한 경제상태 변화와 이로 인한 가정의 경제상태가 청소년의 건강상태에 미치는 상호작용적인 효과와 간접효과를 규명하였다는 점에서 의의가 있다고 생각한다.

본 연구를 통하여 조그만 상황변화에도 예민하게 반응하는 성장기 청소년의 건강관리는 평소 경제수준이 낮은 군에 더욱 관심을 가져야겠지만 특히, 팬데믹과 같은 상황 하에서 더욱 관심을 가져 경제적 취약 계층에 초점에 맞는 건강증진전략 개발이 필요할 것으로 생각한다.

COVID-19 팬데믹 시기는 경제적으로 취약한 가정에서 상대적으로 건강관리가 취약해지는 경향이 있으며 이러한 가정의 경제상태 수준 저하는 가족 구성원 중 특히, 성장기 청소년 건강에 영향을 많이 미칠 수 있다. 이러한 실증적 결과를 확인하기 위하여 팬데믹 시기에 중·고등학생을 대상으로 조사한 ‘제16차(2020년) 청소년건강행태조사’를 이용하여 COVID-19로 인한 가정의 경제상태 변화가 가정의 경제상태를 매개변수로 하여 건강상태에 미치는 직·간접효과를 연구하였다.

COVID-19로 인한 가정의 경제상태 변화가 건강상태에 미치는 직접효과는 β =-0.13로 유의하게 나쁜 영향을 미쳤으며(p <0.001) 가정의 경제상태를 통한 간접효과도 β =-0.05로 유의하게 나쁜 영향을 미쳤다(p <0.001).

이와 같은 연구를 종합해 보면 경제상태가 나빠지면 가정의 경제상태와 청소년의 건강상태에 악영향을 미친다는 것을 알 수 있었다. 팬데믹과 같은 위기상황으로 인해 경제상태가 나빠진 경우에는 한층 더 관심을 가져 청소년 건강증진에 노력하여야겠다.