서 론
암은 세포 유전인자의 손상과 돌연변이에 의해 발생하며[1] 수술요법, 항암화학요법, 방사선요법, 호르몬요법, 표적 치료와 같은 다양한 암치료 기술의 지속적인 발전으로 암환자의 생존율과 삶의 질은 점진적으로 향상되고 있다[2]. 항암화학요법은 빠르게 증식하는 암세포의 유사분열을 억제하거나 암세포를 파괴하여 암환자의 치유와 생존을 높이는 효과적인 암치료법이지만 정상조직과 세포를 파괴하는 부작용을 초래하고 특히 유사분열지표가 높은 모낭 상피세포, 골수세포, 위장관 점막상피세포 등의 손상을 동반한다[1]. 정상적으로 7-14일 주기로 빠르게 교체되는 구강의 점막세포에 발생하는 구내염은 항암제 독성에 의해 매우 빈번하게 나타나는 부작용이다[3,4]. 구내염 또는 점막염은 입안 화끈거림, 타액분비 변화, 홍반, 통증, 연하장애, 미각장애 증상부터 염증, 출혈, 궤양으로 이어지며 탈수, 영양장애, 전신 염증으로 진행되면 항암제 용량 제한, 치료 지연과 중단의 위험을 높이기 때문에 구내염은 중요하게 다루어야 할 건강 문제이고 조기 평가와 관리는 매우 중요하다[5,6].
구내염 발생의 주된 위험요인은 5-fluorouracil, cisplatin, paclitaxele 과 같은 항암제의 세포독성이며 구강점막세포를 직접 손상시키고[5,7] 종양괴사인자, 인터루킨-1 베타, 인터루킨-6과 같은 전염증성 매개물질 유리를 촉진하여 염증을 유발하며[8] 구강 상주균의 유전체 파괴와 세포사멸을 유도하여 건강하게 공생하고 있는 상주균 고갈과 장내세균불균형에 의해 점막상피세포 손상을 더욱 악화시킨다[7]. 중증 구내염 환자의 60%에서 항암제 용량 감량, 30%에서 항암제 중단, 70%에서 경관영양공급이 필요하였고 60%에서 고열 발생, 62%의 환자는 입원이 필요하였다[4]. 따라서 항암화학요법을 받는 환자의 구내염 최소화와 예방 관리가 우선적으로 이루어져야하며 체계적인 구강간호교육을 위한 건강관리자의 역할이 강조되고 있다[8,9].
구내염 예방과 조절을 위해 구강청결이 필수적이고 괴사된 구강 점막조직의 제거, 수분 공급이 기본적으로 이루어져야 하며 생리식염수와 중탄산나트륨 용액을 이용한 구강간호[8], 구강간호 프로토콜을 이용한 양치질과 가글 방법의 구강관리교육[9], 냉요법, 꿀, 항생제 캔디, 알로에 베라, 아미포스틴, 과립구집락자극인자, 각질세포 증식인자, 수크랄페이트와 글루타민 정맥주사, 레이저 요법[10]이 구내염 감소, 자극에 의한 점막조직 손상 최소화, 안위 증진에 효과적이라는 유용한 보고가 있었다. 특히 생리식염수는 조직 변성의 부작용이 없고 사용이 용이하며 탈락되는 점막과 염증 물질을 제거하고 구강 상피세포 재생으로 조직의 치유를 도와 암환자의 구내염 예방과 완화를 위해 일반적으로 적용하며[11] 새로운 구강간호의 효과를 평가하는 기준으로 유용하게 활용된다[12-15].
꿀은 항산화, 항암, 항염증, 항균 작용을 하는 다양한 페놀성 화합물, 효소, 당류를 포함한 천연 물질로[16] 벌꿀의 80%는 과당, 포도당, 맥아당, 자당 등의 당성분이고 20%는 수분을 함유하며 꿀의 높은 삼투압은 병원균의 탈수를 유도하여 병원균 증식을 억제하며 다양한 유기산(acetic, butyric, citric, formic, fumaric, glyoxylic, propionic, lactic, maleic, malic, oxalic, succinic acids)이 pH 3.2-4.5의 산성 환경을 형성하고 glucose oxidase와 catalase 효소는 과산화수소를 생산하여 항균 작용을 하며 페놀화합물과 플라보노이드(flavonoids)는 산화 스트레스에 의한 손상에서 세포를 보호한다[17,18]. 체계적 문헌고찰에서는 암환자의 구내염 조절을 위해 천연꿀을 이용한 구강간호를 구내염 예방과 치료에 비용 효과적이고 환자나 보호자가 쉽게 수행할 수 있어 권장하고 있다[6]. 꿀을 이용한 구강간호는 항암요법을 받는 소아암 환자의 구내염으로 손상된 조직 회복[19], 항암요법을 받는 백혈병 환자의 구내염 예방과 감소 및 체중 증가[20], 두경부 종양환자의 중증 구내염 발생 감소에 효과적이었다는 보고를 확인하였다[21]. 천연꿀은 진통, 항염증, 항암, 항균 작용을 통해 조직의 상피재생을 촉진하고 항암화학요법에 의한 병소 치유를 촉진하며 삶의 질 향상에 기여한다는 근거가 지지되고 있다[22]. 그러나 구내염에 대한 꿀의 효과는 일치되지 않았고[23,24] 꿀을 이용한 구강간호가 항암화학요법을 받는 암환자의 구내염에 미치는 효과는 국외 연구에서 보고되었으며 국내 연구는 부족하다. 따라서 항암화학요법을 받는 암환자를 대상으로 꿀을 이용한 구강간호 프로그램이 구내염에 미치는 효과를 확인한다면 항암화학요법을 받는 암환자의 구내염 완화를 위한 보완대체요법으로 활용할 수 있을 것이다.
본 연구는 5-fluorouracil, cisplatin, paclitaxel 항암제로 항암화학요법을 받고 있는 암환자를 대상으로 아카시아 천연꿀을 이용한 구강간호 프로그램이 구내염에 미치는 효과를 확인하고자 한다. 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.
연구 방법
연구대상
본 연구의 대상자는 경기도 소재 C 대학병원 내과와 외과 암병동에서 항암화학요법을 받기 위해 입원한 암환자로 구내염 발생과 관련되는 항암제(5-fluoruracil, cisplatin, paclitaxel) 중 하나라도 투여받으면서[5,7] 본 연구 참여에 동의하고 전이가 없는 42명의 암환자(간암 4명, 위장관암 25명, 폐암 2명, 유방암 3명)를 편의표집 하였다. 대상자 선정기준은 18세 이상의 의사소통이 가능한 성인 암환자, 암환자 활동수행능력 도구(Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Rating, ECOG)로 측정한 점수가 0점(증상 없이 정상 활동을 수행)과 1점(힘든 활동 수행에 제한이 있으나 일상생활과 운동 수행이 가능함)으로 구강간호수행이 가능한 자, 구강간호수행을 돕고 확인할 수 있는 보호자 또는 간병인이 상주하는 자, 생리식염수 또는 꿀을 이용한 구강간호를 받고 있지 않은 자, 혈색소, 백혈구와 절대호중구수, 아스파라진산 아미노기전달효소, 글루탐 피루빈산 아미노기전달효소가 정상 범위에 있는 자이다. 연구 시점에서 당뇨병 또는 혈당 장애가 있는 자, 방사선 치료를 병행하는 자, 구강 내 악성종양으로 치료받는 자, 구강문제로 치과진료를 받는 자, 연구기간 동안 구강세척제를 사용하는 자는 연구 대상에서 제외하였다. 표본수 산정은 G*power 3.1.9.7 프로그램을 이용하였다. 암환자의 구내염 완화에 천연꿀[6] 또는 생리식염수가 효과적이라는[8,11] 보고를 근거로 반복측정 분산분석 모델에서 효과크기(f=0.4), 유의수준(α =0.05), 검정력(1-β =0.80), 집단수 2, 반복측정 횟수 3, 반복측정 간의 상관계수 0.45로 설정하였다. 필요한 대상자 수는 각 집단별로 17명으로 총 34명이었으며 탈락률을 고려하여 42명을 선정하였다. 동전을 던져 앞면이 나오면 대조군인 생리식염수군으로 뒷면이 나오면 꿀적용군으로 무작위 배정을 하였고 22명이 생리식염수군에, 20명이 꿀적용군에 무작위 배정되었다. 꿀적용군에서 구강간호수행을 중단하여 7일 시점에 2명, 14일 시점에서 1명이 탈락하였다. 생리식염수군에서 7일 시점에 구강간호를 중단하여 4명이 탈락하였으며 14일 시점에서 연구 참여 철회로 1명이 탈락하였다. 최종적으로 실험군 17명과 대조군 17명이 구강간호를 종료하여 34명의 자료를 분석에 이용하였다.
연구도구
대상자 특성
대상자의 특성은 연령, 성별, 배우자, 종교, 직업, 학력, 음주, 흡연, 의치나 틀니 유무, 양치질 횟수, 정기적인 치아관리, 시판용 구강세척제 사용유무, 주돌봄자(간병인)로 설문지를 구성하였다. 진단명, 동반질환, 질병기간, 수술 유무, 항암제 종류, 항암제 투여 차수, 약물 용량, 활동수행능력, 혈액검사 및 생화학검사 결과는 전자의무기록에서 수집하였다.
구내염
구내염은 Eilers et al. [25]이 개발한 Oral Assessment Guide (OAG)를 이용하여 측정하였다. OAG는 시진과 촉진을 이용하여 8개 영역(목소리, 연하, 입술, 혀, 타액, 점막, 잇몸, 치아/의치)의 변화를 의료인이 객관적으로 사정하는 도구로 각 항목은 1-3점 척도이다. 정상은 1점이고, 부종, 발적, 색의 변화, 타액의 점도에서 중등도의 변화를 보이는 것은 2점이며 궤양, 출혈, 감염이 생기는 중증 상태는 3점으로 점수범위는 8점에서 24점이다. 8개 영역의 점수가 8점은 정상, 9-16점은 경증, 17-24점은 중증 구내염으로 분류하며 점수가 높을수록 구내염의 정도가 심한 것을 의미한다. 도구 개발 당시 Kendall의 일치도 계수 W값은 0.91이었으며[25], 본 연구에서 도구의 신뢰도(Cronbach's α)는 0.71이었다.
구강간호 프로그램
구강간호 프로그램은 병원간호사회의 근거기반 구강간호 실무지침 [11], 선행연구[6,8-10,21,23]를 바탕으로 화학요법을 받는 암환자의 구내염 및 구강청결, 꿀 또는 생리식염수를 이용한 구강간호방법과 관련된 1회의 교육과 14일 동안의 꿀 또는 생리식염수를 이용한 구강간호수행으로 구성하였다. 구강간호교육 프로토콜은 내과 전문의 1인, 외과 전문의 1인, 종양 간호사 2인, 간호대학 교수 1인이 검토를 하였고 연구 대상자의 주치의가 구강간호지침에 의한 구강간호수행을 승인하였다. 교육 내용은 구내염 알기(구내염이란 무엇인가, 구내염은 언제 생기는가), 구내염 증상(구내염 증상의 종류와 진행, 구내염 증상에 의한 전신 반응, 구내염 발생 부위), 구내염 예방(구강청결의 목적, 부드러운 칫솔 이용, 회전식 칫솔질 방법, 입안 헹구기)의 내용으로 구성하였다. 꿀적용군(실험군)을 위한 구강간호수행은 부드러운 칫솔을 이용하여 회전식 칫솔질 방법으로 1일 4회(아침, 점심, 저녁 식후, 취침 전) 양치질을 하고 충분히 입안을 물로 헹구도록 하였다. 양치질 후 1일 4회(아침, 점심, 저녁 식후, 취침 전) 1회에 100% 천연꿀인 아카시아꿀(동서벌꿀 아카시아꿀, 동서식품, 부평) 15-20 g을 입안에서 굴려 도포한 후 1분 동안 머금도록 한 후 삼키도록 하였다[6,21,24]. 생리식염수군(대조군)을 위한 구강간호는 부드러운 칫솔로 회전식 칫솔질 방법을 이용하여 1일 4회(아침, 점심, 저녁 식후, 취침 전) 양치질을 하고 충분히 입안을 헹구도록 하였다. 양치질 후 1일 4회(아침, 점심, 저녁 식후, 취침 전) 상온의 0.9% 생리식염수를 제공하여 20 cc를 입안에서 3분 이상 가글링을 한 후 뱉어 내도록 하였다[11,12,14]. 꿀적용군과 생리식염수군 모두에게 항암치료가 시작되는 첫날 항암요법 전부터 14일 동안 1일 4회의 양치질과 꿀 또는 생리식염수를 이용한 구강간호를 수행하게 하였고 연구기간 동안 구강점막에 자극을 줄 수 있는 상업용 구강 함수용액은 사용하지 않도록 교육하였다. 본 연구 대상자의 항암화학요법 주기는 2-3주이고 화학요법 시작 후 7일 시점과 14일 시점에 외래를 방문하여 치료 효과를 평가하며 구내염은 화학요법 시작 후 4-7일에 나타나고 14일 시점 내에서 가장 심해진다는 보고를 근거로[26] 본 연구에서는 화학요법 전, 화학요법 시작 후 7일과 14일 시점에 구내염을 평가하였다.
자료수집
자료 수집기간은 2019년 4월부터 2020년 1월까지로 10년 경력의 암병동 간호사인 연구자가 대상자의 병실을 방문하여 대상자에게 연구의 목적과 수행 절차를 설명한 후 서면동의를 받았다. 대상자 특성 설문지를 이용하여 자료를 수집하였고 항암화학요법과 임상 특성 자료는 연구자가 전자의무기록을 통해 자료를 기록하였다. 실험 전에 OAG 를 이용하여 연구자가 직접 시진과 촉진으로 구강을 사정하여 구내염 점수를 측정하였다. 대상자에게 구강간호교육 자료를 제공하였고 20-30분 동안 구강간호교육과 시범을 보였으며 꿀적용군에게 아카시아꿀 원액을 제공하였고 칫솔질 후 1일 4회, 1회에 1스푼(15-20 g)의 꿀을 입안에서 굴려 도포한 후 1분 동안 머금게 한 후 삼키도록 하였다. 생리식염수군에게 연구자가 0.9% 멸균생리식염수를 제공하였고 칫솔질 후 1일 4회, 1회에 20 cc를 입안에서 3분 동안 헹군 후 뱉도록 하였다. 연구자는 연구 대상자가 정확하게 구강간호를 시행하는지 확인하였고 3-5일 입원기간 동안 매일 병실을 방문하여 구강간호수행을 확인하였으며 퇴원 시점에서 배부한 구강간호 수행일지에 대상자와 주돌봄자가 수행여부를 표시하도록 교육하였다. 항암화학요법 시작 후 7일과 14일 시점에서 대상자의 외래방문 시간에 맞추어 구강간호 수행일지를 연구자가 확인하였고 시진과 촉진을 통해 구강을 사정하여 구내염 점수를 측정하였다.
본 연구는 인간 대상자 보호를 위한 윤리적 원칙에 의거하여 대상자에게 연구의 목적과 절차에 대해 설명하였고 부당한 압력과 강요 없이 연구 참여와 중단을 자발적으로 결정할 수 있으며 자료를 다른 연구 목적에 사용하지 않을 것과 개인 정보의 익명성 보장에 대해서 설명한 후 사전 서면동의를 받았다. 연구과정과 사전 서면동의에 대한 내용은 차의과학대학교 분당차병원 생명윤리위원회의 승인을 받은 후 수행하였다(IRB No.: CHAMC 2018050336005-HE007).
자료분석
자료는 SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 프로그램을 사용하여 분석하였다.
(1) 대상자 특성과 임상 특성 및 구내염 점수는 백분율 또는 평균과 표준편차의 기술통계로 분석하였다. 실험 전 구내염 점수의 정규성은 Kolmogorov-Smirnov 검정에 의해 정규 분포하였다(꿀적용 군 통계량 =0.15, p =0.200; 생리식염수군 통계량 =0.19, p =0.199).
(2) 대상자 특성에 따른 구내염 차이는 카이제곱 검정, Fisher 정확 검정, 독립표본 t 검정, 이원분산분석으로 분석하였다.
(3) 시간에 따른 꿀적용군과 생리식염수군 간의 구내염 점수의 변화는 반복측정 공분산분석을 이용하였다. 반복측정 공분산분석 결과 Mouchly의 구형성 가정이 만족하지 않으면(p <0.05) Green-house-Geisser의 수정된 일변량분석을 이용하였고 사후 검정은 Bonferroni 교정 방법을 이용하였다.
(4) 꿀적용군 내에서 또는 생리식염수군 내에서 시간에 따른 구내염 점수의 변화는 반복측정 분산분석을 이용하였다. 반복측정 분산분석 결과 Mouchly의 구형성 가정이 만족하지 않으면(p <0.05) Greenhouse-Geisser의 수정된 일변량분석을 이용하였으며 사후 검정은 Bonferroni 교정 방법을 이용하였다.
연구 결과
대상자 특성의 동질성
꿀적용군과 생리식염수군 간의 대상자의 일반적 특성과 구강청결 특성은 유의한 차이를 보이지 않았다. 항암제 투여 차수에 따라 꿀적용군과 생리식염수군의 구내염 점수는 11.00±0.91점과 9.75±1.50점으로 꿀적용군의 구내염 점수가 높았다(F=4.37, p =0.045). 그 외 항암화학요법 관련 특성, 임상 특성, 혈액검사 및 생화학검사 결과는 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1).
Table 1
Homogeneity of characteristics between the honey group and saline group (n=34)
| Characteristics | Categories | Honey group (n=17) | Saline group (n=17) | t or χ2 or F | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| n (%) or Mean±SD | n (%) or Mean±SD | n (%) or Mean±SD | ||||
| Age (y) | 67.47±9.88 | 68.47±11.11 | 66.47±8.70 | -0.58 | 0.563 | |
| Sex | Male | 25 (73.5) | 14 (82.4) | 11 (64.7) | 1.36 | 0.4381 |
| Female | 9 (26.5) | 3 (17.6) | 6 (35.3) | |||
| Spouse | Yes | 24 (70.6) | 12 (70.6) | 12 (70.6) | 0.00 | 0.9991 |
| No | 10 (29.4) | 5 (29.4) | 50 (29.4) | |||
| Religion | Yes | 23 (67.6) | 13 (76.5) | 10 (58.8) | 1.21 | 0.4651 |
| No | 11 (32.4) | 4 (23.5) | 7 (41.2) | |||
| Job | Yes | 4 (11.8) | 1 (5.9) | 3 (17.6) | 1.13 | 0.6011 |
| No | 30 (88.2) | 16 (94.1) | 14 (82.4) | |||
| Education | Middle school | 18 (52.9) | 9 (52.9) | 9 (52.9) | 0.00 | 0.9991 |
| ≥High school | 16 (47.1) | 8 (47.1) | 8 (47.1) | |||
| Alcohol drinking | Yes | 11 (32.4) | 7 (41.2) | 4 (23.5) | 1.21 | 0.465 |
| No | 23 (67.6) | 10 (58.8) | 13 (76.5) | |||
| Smoking | Current smoker | 10 (29.4) | 6 (35.3) | 4 (23.5) | 4.84 | 0.0981 |
| Ex-smoker | 18 (53.0) | 6 (35.3) | 12 (70.6) | |||
| No smoker | 6 (17.6) | 5 (29.4) | 1 (5.9) | |||
| Dentures | Yes | 18 (52.9) | 8 (47.1) | 10 (58.8) | 0.47 | 0.732 |
| No | 16 (47.1) | 9 (52.9) | 7 (41.2) | |||
| Teeth brushing frequency | 2.47±0.51 | 2.41±0.51 | 2.53±0.51 | 0.67 | 0.507 | |
| Regular dental care | Yes | 6 (17.6) | 1 (5.9) | 5 (29.4) | 3.24 | 0.1751 |
| No | 28 (82.4) | 16 (94.1) | 16 (70.6) | |||
| Use of commercial mouth rinse | Yes | 10 (29.4) | 3 (17.6) | 7 (41.2) | 2.27 | 0.2591 |
| No | 24 (70.6) | 14 (82.4) | 10 (58.8) | |||
| Primary care givers | Spouse | 20 (58.9) | 12 (70.6) | 8 (47.1) | 3.72 | 0.1571 |
| Immediate family | 13 (38.2) | 4 (23.5) | 9 (52.9) | |||
| Paid caregiver | 1 (2.9) | 1 (5.9) | 0 (0.0) | |||
| Types of cancer | Liver | 4 (11.8) | 2 (11.8) | 2 (11.8) | 3.36 | 0.3851 |
| G-I | 25 (73.5) | 14 (82.3) | 11 (64.7) | |||
| Lung | 2 (5.9) | 1 (5.9) | 1 (5.9) | |||
| Breast | 3 (8.8) | 0 (0.0) | 3 (17.6) | |||
| Comorbidity | Yes | 19 (55.9) | 12 (70.6) | 7 (41.2) | 2.98 | 0.1661 |
| No | 15 (44.1) | 5 (29.4) | 10 (58.8) | |||
| EOCG | 0 | 17 (50.0) | 6 (35.3) | 11 (64.7) | 2.94 | 0.169 |
| 1 | 17 (50.0) | 11 (64.7) | 6 (35.3) | |||
| Surgery | Yes | 19 (55.9) | 9 (52.9) | 10 (58.8) | 0.12 | 0.999 |
| No | 15 (44.1) | 8 (47.1) | 7 (41.2) | |||
| Disease duration (mon) | 5.79±3.80 | 5.76±3.49 | 5.82±4.20 | 0.04 | 0.965 | |
| Drug for chemotherapy | 5-fluorouracil | 4 (11.8) | 2 (11.8) | 2 (11.8) | 3.36 | 0.3851 |
| Cisplatin | 25 (73.5) | 14 (82.3) | 11 (64.7) | |||
| Taxol | 2 (5.9) | 1 (5.9) | 1 (5.9) | |||
| Chemotherapy cycles | 1-3/Mucositis score | 11 (32.4)/10.91±2.17 | 7 (41.2)/11.00±0.91 | 4 (23.5)/9.75±1.50 | 1.21 | 0.4651 |
| ≥4/Mucositis score | 23 (67.6)/11.22±1.23 | 10 (58.8)/11.50±1.35 | 13 (76.5)/11.57±2.23 | Group: 4.37 | 0.0452 | |
| Cycles: 1.23 | 0.2972 | |||||
| G*C: 1.42 | 0.2442 | |||||
| Drug dose for chemotherapy | Standard/Mucositis score | 10 (29.4)/11.53±1.74 | 4 (23.5)/11.25±2.87 | 6 (35.3)/11.62±1.39 | 0.57 | 0.7081 |
| Low/Mucositis score | 24 (70.6)/10.71±1.16 | 13 (76.5)/10.50±1.76 | 11 (64.7)/11.82±0.75 | Group: 1.78 | 0.1922 | |
| Cycles: 1.23 | 0.5602 | |||||
| G*C: 1.42 | 0.9682 | |||||
| Cause of low dose | Old age | 6 (25.0) | 4 (30.8) | 2 (18.2) | 0.91 | 0.6361 |
| Physical exhaustion | 15 (62.5) | 8 (61.5) | 7 (63.6) | |||
| Decreased WBC | 3 (12.5) | 1 (7.7) | 2 (18.2) | |||
| Baseline laboratory tests | Hemoglobin (g/dL) | 10.82±1.25 | 10.85±1.40 | 10.79±1.13 | -0.15 | 0.883 |
| WBC (/mL) | 5,717.65±1,502.36 | 5,720.00±1,560.39 | 5,715.29±1,490.11 | -0.01 | 0.993 | |
| ANC (/mL) | 3,258.80±1,144.21 | 3,362.71±1,188.35 | 3,160.99±1,128.51 | -0.50 | 0.620 | |
| SGOT | 24.50±13.51 | 22.29±11.69 | 26.71±15.15 | 0.95 | 0.349 | |
| SGPT | 19.09±7.81 | 18.47±7.01 | 19.71±7.01 | 0.46 | 0.652 | |
| Laboratory tests at day 14 | Hemoglobin (g/dL) | 10.77±0.94 | 10.79±0.96 | 10.75±0.95 | 0.14 | 0.890 |
| WBC (/mL) | 4,989.41±1,490.07 | 4,733.12±1,408.02 | 5,245.71±1,567.56 | 1.00 | 0.323 | |
| ANC (/mL) | 2,808.88±1,273.91 | 2,681.25±1,192.97 | 2,937.52±1,374.53 | 0.58 | 0.567 | |
| SGOT | 23.93±16.02 | 22.27±12.52 | 25.60±19.21 | 0.56 | 0.578 | |
| SGPT | 19.33±11.37 | 17.80±5.67 | 20.87±15.19 | 0.73 | 0.470 | |
실험 전 구내염 점수의 동질성 검증
실험 전 경증 구내염을 보인 빈도는 꿀적용군과 생리식염수군은 각각 17명(100.0%)과 16명(94.1%)으로 유의한 차이를 보이지 않았다(χ2 = 1.03, p =0.999). 실험 전 구내염 점수는 꿀적용군에서 11.53±1.74점으로 생리식염수군의 10.71±1.16점과 유의한 차이를 보이지 않았다(t=-1.63, p =0.114) (Table 2).
Table 2
Homogeneity of dependent variable between the honey group and the saline group (n=34)
| Dependent variables | Categories | Honey group (n=17) | Saline group (n=17) | t or χ2 | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| n (%) or Mean±SD | n (%) or Mean±SD | n (%) or Mean±SD | ||||
| Baseline mucositis score | Voice (1-3) | 1.06±0.24 | 1.12±0.33 | 1.00±0.00 | -1.46 | 0.163 |
| Swallow (1-3) | 1.50±0.51 | 1.53±0.51 | 1.47±0.51 | -0.33 | 0.741 | |
| Lips (1-3) | 1.47±0.51 | 1.41±0.51 | 1.53±0.51 | 0.67 | 0.507 | |
| Tongue (1-3) | 1.41±0.50 | 1.53±0.51 | 1.29±0.47 | -1.39 | 0.173 | |
| Saliva (1-3) | 1.82±0.39 | 1.88±0.33 | 1.76±0.44 | -0.88 | 0.384 | |
| Mucous membranes (1-3) | 1.21±0.41 | 1.24±0.44 | 1.24±0.39 | -0.41 | 0.683 | |
| Gingiva (1-3) | 1.26±0.45 | 1.29±0.47 | 1.26±0.44 | -0.38 | 0.708 | |
| Teeth/Dentures (1-3) | 1.38±0.49 | 1.53±0.51 | 1.24±0.44 | -1.80 | 0.082 | |
| Sum scores (8-24) | 11.12±1.51 | 11.53±1.74 | 10.71±1.16 | -1.63 | 0.114 | |
| Baseline mucositis stage | Normal (8) | 1 (2.9) | 0 (0.0) | 1 (5.9) | 1.03 | 0.9991 |
| Mild (9-16) | 33 (97.1) | 17 (100.0) | 16 (94.1) | |||
꿀적용군과 생리식염수군 간의 구내염 점수 변화의 차이
항암제 투여 차수와 항암제 투여 용량을 공변인으로 설정한 반복측정 공분산분산분석 결과, 실험 후 7일 시점에서 꿀적용군과 생리식염수군의 구내염 점수는 각각 14.06±1.14점과 13.41±1.62점이었으며 실험 후 14일 시점에서 꿀적용군과 생리식염수군의 구내염 점수는 각각 11.00±1.46점과 10.82±1.51점이었다. 시간 경과에 따라 집단 간 구내염 점수 변화는 유의한 차이를 보이지 않았다(시점*집단 간의 교호작용: F=0.74, p =0.446). 실험 후 7일에 꿀적용군과 생리식염수군 대상자 모두 경증 구내염을 보였고 14일 시점에서 두 군 간의 구내염 병기는 유의한 차이를 보이지 않았다(χ2 =1.03, p =0.999) (Table 3).
Table 3
Changes in mucositis score and stage between the honey group and saline group (n=34)
| Variables (score range) | Time | Honey group (n=17) | Saline group (n=17) | t or χ2 | p | Repeated measures of ANCOVA | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n (%) or Mean±SD | n (%) or Mean±SD | F | p | η2 (f) | |||||
| Mucositis score (8-24) | Baseline (T0) | 11.53±1.74 | 10.71±1.16 | -1.63 | 0.114 | Time | 0.49 | 0.5612 | |
| Day 7 (T1) | 14.06±1.14 | 13.41±1.62 | -1.34 | 0.188 | Group | 1.65 | 0.208 | 0.052 (0.23) | |
| Day 14 (T2) | 11.00±1.46 | 10.82±1.51 | -0.34 | 0.731 | T*G | 0.74 | 0.4462 | 0.024 (0.16) | |
| Differences | T1-T0 | 2.53±1.63 | 2.71±1.16 | 0.36 | 0.718 | ||||
| T2-T0 | -0.53±2.32 | 0.12±1.11 | 1.04 | 0.311 | |||||
| T2-T1 | -3.06±1.14 | -2.59±1.06 | 1.24 | 0.223 | |||||
| Mucositis stage | |||||||||
| Normal | Day 7 | 0 (0.0) | 0 (0.0) | ||||||
| Mild | 17 (100.0) | 17 (100.0) | |||||||
| Normal | Day 14 | 0 (0.0) | 1 (5.9) | 1.03 | 0.9991 | ||||
| Mild | 17 (100.0) | 16 (94.1) | |||||||
꿀적용군 또는 생리식염수군 내에서의 구내염 점수 변화
꿀적용군 내에서 시간에 따른 구내염 점수의 변화는 유의한 차이를 보였다(F=29.19, p <0.001). 실험 전보다 실험 후 7일 시점에서 구내염 점수가 2.53±1.63점 유의하게 증가하였고(t=6.42, p <0.001), 7일 시점에서보다 14일 시점에서 구내염 점수가 3.06±1.14점 유의하게 감소되었다(t=11.02, p <0.001) (Table 4).
Table 4
Changes in mucositis score within the honey group or the saline group (n=34)
| Variables (score range) | Time | Differences | Repeated measures of ANOVA | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mean±SD | t | p | F | p | η2 (f) | |||
| Honey group (n=17) | T1-T0 | 2.53±1.63 | 6.42 | <0.001* | Time | 29.19 | <0.0011 | 0.646 (1.35) |
| T2-T0 | -0.53±2.32 | -0.94 | 0.361 | |||||
| T2-T1 | -3.06±1.14 | 11.02 | <0.001* | |||||
| Saline group (n=17) | T1-T0 | 2.71±1.16 | 9.62 | <0.001* | Time | 64.25 | <0.001 | 0.801 (2.00) |
| T2-T0 | 0.12±1.11 | 0.44 | 0.668 | |||||
| T2-T1 | -2.59±1.06 | -10.03 | <0.001* | |||||
생리식염수군 내에서 시간에 따른 구내염 점수는 유의한 변화를 보였다(F=64.25, p <0.001). 실험 전보다 실험 후 7일 시점에서 구내염 점수가 2.71±1.16점 유의하게 증가하였고(t=9.62, p <0.001), 7일 시점에서보다 14일 시점에서 구내염 점수가 2.59±1.06점 유의하게 감소되었다(t=-10.03, p <0.001) (Table 4).
고 찰
본 연구는 아카시아꿀을 이용한 구강간호 프로그램이 5-fluoroura-cil, cisplatin, paclitaxel 항암화학요법을 받는 암환자의 구내염에 미치는 효과를 확인하였다.
항암화학요법을 받는 암환자의 구내염 발생과 중증도는 항암제 종류, 투여 용량, 투여 기간, 구강 상태와 구강관리, 연령, 영양상태, 신기능과 간기능, 백혈구, 흡연과 음주 등 다양한 요인에 의해 영향을 받는다[2,5,7,9,14,15,27]. 본 연구에서 꿀적용군과 생리식염수군의 구내염과 관련된 특성의 차이를 비교한 결과 동질한 것으로 나타났다. 특히 백혈구는 항암화학요법 후 7일 시점에 최저치에 도달하고 21일 시점에 높아지는데[15] 본 연구에서는 실험 후 7일과 14일 시점에서 꿀적용군과 생리식염수 간의 백혈구 수치는 차이를 보이지 않아 동질한 것으로 나타났다.
구강간호수행에서 높은 탈락률[28]과 낮은 수행률[24]은 대상자 편중을 초래하고 구강간호 효과 확인을 어렵게 하기 때문에 본 연구에서는 구강간호수행이 가능한 대상자를 선정하였고 보호자 또는 간병인이 상주하여 지속적으로 구강간호를 수행하도록 지지하고 확인하였다. 마누카꿀을 견디지 못해 50%의 탈락률을 보인 선행 보고와 다르게[28] 아카시아 꿀적용군과 생리식염수군의 탈락률은 각각 15%와 23%로 통계 분석에 필요한 대상자 수만큼 구강간호수행을 완료하였다.
선행연구에서 구내염 병기가 정상이고 cisplatin과 gemcitabine 병합요법을 처음 받는 부인과암 환자만을 대상으로 구내염에 대한 구강간호의 효과를 확인하였고[12] 한편으로는 실험 전에 항암제를 투여받고 있는 혈액암 환자 모집단을 대상으로 대상자를 선정하여 경증의 구내염을 가진 상태에서 구강간호를 수행하여 그 효과를 보고하였다[9]. 본 연구에서도 실험 전 항암제를 투여받고 있는 암환자 근접 모집단에서 대상자를 선정하여 생리식염수군 1명(2.9%)을 제외한 나머지 33명(97.1%)이 경증 구내염을 가지고 있었다. 구내염 발생 빈도는 구내염 유발 항암제인 5-fluorouracil를 1회 투여 후 79%, 2-3회 투여 후 93%의 환자에게 경증 구내염이 발생하였다는 보고와 유사한 수준이었다[27]. 본 연구에서 항암화학요법 1-3회 항암제 투여를 받았던 꿀적용군과 생리식염수군은 41.2%와 23.5%이었고 저용량 항암제를 투여받은 꿀적용군과 생리식염수군은 76.5%와 64.7%이었으며 저용량을 투여한 이유는 체력 저하, 고령의 연령, 백혈구 감소에 의한 감염 위험 때문이었다. 실험 전 꿀적용군과 생리식염수군의 구내염 점수는 유의한 차이가 없이 동질하다는 것을 확인하였다. 그러나 항암제 투여 차수와 용량은 구내염 중증도에 중요한 영향 요인이므로[5] 본 연구에서 집단과 이들 변수를 고려하여 이원분산분석으로 재분석하였다. 항암제 투여 용량과 집단 간의 구내염 점수는 유의한 차이가 없었던 반면, 항암제를 1-3회 투여받은 꿀적용군의 구내염 점수 11.00±0.91점은 생리식염수군의 9.75±1.51점보다 높은 것을 확인하였다. 따라서 1회의 항암제 투여에도 구내염이 발생될 수 있고 항암제 투여 차수가 높아질수록 구내염 발생빈도와 중증도가 높아지므로[27] 항암제가 구내염 발생과 관련되는지 인식하고 항암화학요법을 시작 전부터 구강 사정과 구강간호교육 및 수행을 위한 임상실무에서의 준비가 필요하다.
본 연구에서 항암제 투여 차수와 항암제 투여 용량을 공변인으로 설정한 반복측정 공분산분산 분석 결과 시간에 따른 집단 간의 교호작용은 나타나지 않았다. 꿀적용군과 생리식염수군의 구내염 점수는 실험 후 7일 시점에서 각각 14.06±1.14점과 13.41±1.62점으로 동일하게 기저치보다 상승하였고 실험 후 14일 시점에서 각각 11.00±1.46점과 10.82±1.51점으로 동일하게 기저치 수준으로 감소되어 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 꿀적용군과 생리식염수군 모두 실험 후 7일 시점에서 경증 구내염을 보였고 2주 시점에서 생리식염수군의 1명이 정상군으로 회복되었으나 나머지 대상자는 경증 구내염을 보여 3기의 중증 구내염으로 진행된 대상자는 없었다. 선행연구에서 말기 성인 암환자를 대상으로 세이지 약초 추출물을 이용한 구강함수와 생리식염수 구강간호 간의 구강청결 효과를 확인한 결과 그룹 간의 차이가 없이 두 군 모두에게 증진되었다[12]. 항암화학요법을 받는 대상자가 구강간호를 수행하지 않았을 때 구내염 중증도가 악화되었던 반면, 생리식염수 구강간호는 구내염을 완화시켰고[9] 방사선 치료를 받는 두경부 종양환자에게 자연산 꿀을 이용한 구강간호 후 구내염 병기 악화는 7.14%이었으나 증류수 함수를 이용한 구강간호 후 구내염 병기 악화 64.28%를 보여 꿀은 구내염 감소에 효과적이었다[21]. 따라서 동일한 구강간호교육을 받고 14일 동안 꿀 또는 생리식염수를 이용한 구강간호를 수행한 대상자에게 유사한 구내염 점수와 구내염 병기의 변화를 보인 본 연구의 결과는 선행보고를 근거로 지지될 수 있을 것이다.
본 연구에서 꿀적용군과 생리식염수군 내에서 각각 반복측정 분산분석으로 구내염 점수의 변화를 확인한 결과, 꿀적용군은 항암제 치료 시작 후 7일 시점에서 구내염 점수가 가장 높아졌고 14일 시점에서 구내염 점수 감소로 기처치에 도달하였으며 생리식염수군에서도 동일한 구내염 점수의 변화를 보였다. 골수이식환자의 구내염 점수는 항암제 치료 후 7일 시점에서 가장 높았고 21일 시점에서 최저치를 보였으며[15] 구강간호를 수행하지 않은 혈액암과 림프종 환자는 항암화학요법 후 7일과 14일 시점에 중등도 구내염으로 악화된 반면, 생리식염수를 이용한 구강간호를 수행한 대상자는 14일 시점에 구내염 점수가 가장 높았으나 경증 구내염을 유지하였다[9]. 암종류에 따른 항암제의 종류와 용량이 상이하여 구내염 점수의 변화 기간은 다르게 나타나지만 꿀을 이용한 구강간호는 항암요법을 받는 소아암 환자의 구내염 회복시간 단축과 중증도 감소를 보이고[19] 항암요법을 받는 백혈병 환자의 구내염 예방과 감소에 효과적이었다는 선행연구[20]와 본 연구 결과는 일치하였다.
따라서 구강간호교육을 받지 않은 암환자는 지식 부족으로 구내염 관리를 위한 구강간호를 수행하지 않고 항암제에 의한 구내염 중증도가 높아지고[9] 중증 구내염이 발생하면 치료 방법이 제한적이므로 구내염 완화를 위한 구강간호는 필수적이다[5]. 생리식염수[9,12] 또는 천연꿀이 항암제에 의한 구내염 완화에 효과적이며[6,19,20] 교육과 지속적인 구강간호를 통해 구내염 완화와 회복 시간 단축을 확인한 본 연구 결과를 근거로 항암화학요법을 받는 암환자의 질병 상태와 선호도를 고려하여 생리식염수 또는 꿀을 이용한 구강간호수행의 근거로 활용할 수 있을 것이다.
그러나 본 연구에서 꿀을 이용한 구강간호와 생리식염수를 이용한 구강간호가 동일하게 구내염 완화에 영향을 미치는 것으로 나타났으나 구내염에 대한 꿀과 생리식염수를 이용한 구강간호 간의 효과의 차이는 확인하지 못하였다. 선행연구에서 항암화학요법을 받는 암환자에게 생리식염수를 이용한 구강간호보다 냉요법이 구내염 완화와 구내염 중증도 감소에 효과적이었고[12,15] 백리향꿀 함수는 생리식염수를 이용한 구강간호보다 두경부 종양으로 방사선요법을 받는 암환자의 구내염 중증도를 낮추며 체중 유지, 삶의 질을 증진하였다는 선행보고가 있었으므로[14] 생리식염수 구강간호, 꿀 구강간호, 냉요법의 구내염에 대한 효과를 비교하여 최상의 효과를 보이는 구강간호를 확인하는 추후 연구가 필요할 것으로 본다.
본 연구의 제한점과 제언은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 1개 대학병원의 내과와 외과병동에서 5-fluorouracil, cisplatin, paclitaxel 항암제를 투여받은 암환자를 대상으로 수행한 연구로 모집단 편중에 따른 연구결과의 일반화에는 제한점이 있으므로 다기관 암환자를 포함하여 표본수를 확대한 추후 연구가 필요할 것이다. 둘째, 본 연구는 연구설계 단계에서 암의 종류, 항암제, 항암주기를 통제하지 못하였고 하위 집단을 고려하여 구내염 효과에 대한 영향을 통제하지 못하였으므로 추후 연구에서 하위 집단을 고려한 표본수 산정이 필요할 것이다.
결 론
본 연구에서는 항암화학요법을 받는 암환자를 대상으로 1회의 구내염과 구강간호교육과 매일 4회씩 14일 동안 꿀 또는 생리식염수를 이용한 구강간호를 수행한 결과 암환자의 구내염 완화에 효과적임을 확인하였다. 구내염 점수는 항암화학요법 후 7일 시점에서 가장 높았고 14일 시점에서 완화되었으며 경증 구내염에 머문 것으로 보아 꿀 또는 생리식염수를 이용한 구강간호교육과 구강간호수행은 구내염 악화 감소와 구내염 회복 시간을 단축시킬 수 있는 구내염 관리 전략으로 활용될 수 있을 것이다. 따라서 본 연구 결과는 항암화학요법을 받는 암환자의 항암제와 항암제 투여 차수의 특성을 고려하여 항암화학요법을 받는 암환자의 구내염을 완화할 수 있는 간호중재프로그램 개발과 그 효과를 확인하는 근거로 활용할 수 있을 것이다.
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