Tuberculosis (TB) is a very important infectious disease in Korea. Among OECD countries, Korea has been had the highest rate in TB incidence, prevalence and death. In this study, we analyzed influencing factors to prolonged TB treatment and multidrug-resistant TB (MDR-TB) incidence.
We collected 2007-2009 TB claim data in the National health insurance data. TB patients who diagnosed TB for the fist time in 2008 were selected. Variables like gender, age, grade of insurance premium, length of stay in inpatient service, number of visits in outpatient services, type of employment, and size of residential of the patients were included to analyse. The prolonged TB treatment duration was defined as more than 9 months for TB treatment. MDR-TB incidence was defined as U88.0 or U88.1 in KCD-5. Provit model was used to find influencing factors to prolonged TB treatment and MDR-TB incidence. And marginal effects were calculated to analyse the influencing intensity of variables.
42,347 patients diagnosed and treated TB in 2008. 14,317 patients (33.8%) took treatment more than 9 months. The risk of prolonged TB treatment duration were increased significantly in male (0.6%), young (<20, 14.7%) or old (≥75, 6.0%) age groups, and lower income groups (5.9-2.5%). The risk of MDR-TB incidence were increased in lower income groups.
Age and income level influenced th prolonged TB treatment and MDR-TB incidence risk. More effective TB managements have to be developed for young (<20) or old (≥75) age group, and low income groups.
결핵은 높은 발생률, 유병률, 사망률에 의해 국제적, 국가적으로 질병부담이 큰 질환이다[
우리나라 질병관리본부[
결핵은 초기치료의 성공이 매우 중요한데 치료 기간의 연장은 임상적 특성을 포함한 복합적인 요인에 의해 결정된다. 중증 결핵이거나 다른 질환을 동반한 중증 폐외 결핵인 경우, 약제내성이 있는 경우, 약제 부작용으로 투여약제수가 적은 경우, 약제복용을 충실히 하지 않은 경우 등이 치료기간 연장의 주요 원인이 된다. 또한 치료에 대한 반응에 따라서도 치료 기간이 연장될 수 있다[
국내에서 결핵에 관한 의학적, 보건학적 연구들이 다방면에서 이루어지고 있으나, 결핵치료의 장기화에 관한 연구는 거의 수행되지 않았다[
따라서 이 연구에서는 결핵치료의 장기화 현황을 살펴보고, 결핵치료의 장기화 및 다약제내성결핵 발생에 영향을 미치는 요인을 분석하여 향후 결핵환자 관리에 대한 시사점을 도출하고자 하였다. 구체적인 목표는 다음과 같다.
첫째, 결핵환자의 치료 기간에 따른 결핵환자 현황을 알아본다.
둘째, 결핵 치료기간의 장기화에 영향을 미치는 요인을 알아본다.
셋째, 다약제내성결핵 발생에 영향을 미치는 요인을 알아본다.
2007년 1월부터 2009년 12월까지 건강보험공단 진료비 지급자료 중 주상병과 제 1부상병에 한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification for Disease, KCD)-5의 A15-A19, U88.0, U88.1이 포함되어 있는 환자 중 1회 이상 입원진료를 받았거나 3회 이상 외래진료를 받은 환자의 자료를 추출하였다. 이 중 2007년에는 결핵 상병으로 진료를 받은 적이 없으면서, 2008년 1월 1일 이후 결핵 진단검사 및 투약이 시작된 환자를 2008년 최초 진단환자로 분류하여 이 연구의 분석대상으로 하였다. 이 환자들의 성별, 연령, 건강보험 자격, 입원일수, 외래내원횟수, 거주 지역, 보험료 수준에 관한 정보를 추출하였다. 결핵 치료 여부는 결핵 약제와 주사제 처방 및 투약으로 판단하였다.
결핵균의 초기 화학치료는 6개월에서 9개월 동안 시행되는데 개인 별 치료기간은 결핵진단 검사 결과에 따라 다양하다. 결핵균 배양검사에서 음성인 경우 일반적으로 4개월간 치료하며, 양성인 경우는 최소 치료기간이 6개월이 된다. 환자의 약제 감수성에 따라 치료약물의 종류가 가감되는데, 이에 따라서도 치료기간이 달라질 수 있다. 투여된 약의 총 용량과 치료기간이 모두 충족되어야 치료가 완료된 것으로 본다[
통계분석은 SAS 5.1 프로그램(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)을 사용하였다. 결핵 치료기간에 영향을 미치는 변수들을 추출하기 위해 일차적으로 선형회귀분석을 실시하였다. 독립변수들에 따라 장기치료 발생 확률을 산출하기 위해 프로빗모형(probit model)을 적용하였다. 장기치료 여부에 대한 추정은 모델의 변수들이 표현하는 최대값을 구하기 위해, 샘플로부터 얻어진 관찰값으로 모집단이 가지는 실제 변수의 최대값을 추정할 수 있게 해주는 최대우도추정치(maximum likelihood estimation, MLE)를 적용하였다[
2008년 최초 진단환자의 결핵 치료기간을 성별, 연령, 보험료분위, 자격에 따라 살펴본 결과는
치료기간별로 봤을 때, 9개월 이상 장기치료를 받은 환자는 총 14,317명으로 전체 환자의 33.8%에 달했다. 여성 환자의 34.3%, 남성 환자의 33.5%가 장기치료를 받았다. 연령별로는 50-59세에서 37.4%의 환자가 장기치료를 받았으며, 30-39세가 36.8%, 40-49세가 36.3%의 장기 치료율을 보였다. 고소득층의 장기치료율이 높았고, 지역가입자가 직장가입자보다 장기치료 환자 비율이 높았다. 이를 해당 분류별 인구 10만 명당 환자수로 환산했을 때, 9개월 이상 치료를 받은 환자는 남성이 32.9명으로 여성보다 많았다. 75세 이상에서 90.9명으로 가장 많은 환자가 장기화 되었으며 연령 증가에 따라 장기화되는 환자수가 증가하였다. 보험료분위에 따른 차이는 거의 없었으나, 고소득층인 5분위와 저소득층인 1분위에서 환자수가 다른 분위에 비해 약간 많았다. 지역가입자 중 장기화된 환자수가 직장가입자보다 많았다.
결핵치료의 장기화에 관련된 변수들을 추출하기 위해 먼저 선형회귀분석을 실시한 결과 성별, 연령, 보험료 수준, 총 입원기간, 외래 방문 횟수, 건강보험 자격, 지역 특성이 유의한 변수로 선정되었다(
남성의 경우 여성에 비해 장기화될 가능성이 0.6% 많았으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 30-39세를 기준으로 했을 때 20세 미만은 14.7%, 75세 이상은 6.0%가 증가하였으며 통계적으로 유의하였다. 다른 연령층에서는 유의하지 않은 수준의 증가 또는 감소가 있었다. 보험료 분위 5분위인 고소득층을 기준으로 했을 때 다른 보험료분위에서 모두 유의한 증가가 있었다. 1분위는 5.9%, 2분위는 5.5%, 3분위는 2.9%, 4분위는 2.5%가 증가하였다. 입원일수가 길거나 외래내원횟수가 많은 환자는 장기화될 위험이 유의하게 감소하였다. 직장가입자에 비해 지역가입자에서, 중소도시 거주자에 비해 서울과 경기, 광역시와 같은 대도시에 거주하는 사람들에서 장기화 위험이 유의하게 감소하였다.
다약제내성결핵 발생 위험을 종속변수로 했을 때, 각 변수들의 영향력을 살펴본 결과는
이 연구는 우리나라 결핵 환자의 치료기간 장기화와 다약제내성결핵 이환에 관련된 요인을 도출하여, 국가 결핵관리정책에 도움이 되는 정보를 제공하기 위해 수행하였다.
연구 결과 2008년에 결핵을 최초로 진단받고, 치료를 받은 환자는 모두 42,347명이었다. 같은 해에 질병관리본부에 신고된 환자는 44,174명으로[
이 연구에서 결핵 최초 진단 환자 중 9개월 이상 장기치료를 받은 환자는 전체 진료환자의 33.8%이었다. 우리나라에서 결핵 치료기간 연장에 대한 연구결과가 부족하여 직접적인 비교가 어려우나, 치료의 안정기에는 외래 내원 간격이 길어지는 것을 반영하지 못했음을 고려할 때 실제보다 높게 평가되었을 가능성이 있다. 결핵 치료기간의 장기화에 영향을 미치는 가장 중요한 요인은 다약제내성결핵 여부인데[
치료의 장기화에 영향을 미치는 요인에 대한 분석결과 20세 미만이거나 75세 이상인 연령층과 낮은 소득수준에서 장기화 가능성이 증가하였고, 입원일수나 외래내원일수가 길어 충분한 치료를 받았다고 할 수 있는 경우와 지역가입자, 대도시 거주자에서는 장기화 가능성이 감소하였다. 결핵 입원환자의 치료결과에 대한 다른 연구에서도 연령이 많고 소득수준이 낮은 환자에서 부정적인 치료결과가 증가하였으며, 의료서비스 이용기간이 긴 경우에 부정적인 치료결과가 감소하였다[
특히, 이 연구에서 결핵의 장기치료와 다약제내성결핵 발생 위험에 유의한 영향을 미치는 공통 요인으로 도출된 낮은 연령층에 대한 고찰이 필요하다. 2008년에 결핵으로 진단받고 치료를 받은 환자가 20세 미만 2,229명, 20-29세 6,376명이었다, 2015년 결핵신고현황에서도 15-19세 1,014명(인구 10만 명당 30.9명), 20-24세 1,671명(인구 10만 명당 47.6명), 25-29세 1,928명(인구 10만 명당 61.6명)으로 인구 10만 명당 신고환자수가 55세 이상에 이어 많았다 [
이 연구는 몇 가지 중요한 제한점을 가진다.
첫째, 2008년에 처음으로 결핵이 발병한 환자들이 2009년까지 진료를 받은 자료를 분석한 것으로 최근의 현황을 보여주는데 한계가 있으며 ‘국가결핵관리종합계획 2013’에 따른 개선효과를 반영하지 못하였다. 다만, 국민건강보험공단의 급여자료를 통해 2007년부터 최근의 결핵진료 현황을 살펴보았을 때 환자수가 감소하고 있는 추세이긴 하지만 진료 특성에 변화가 거의 없었다. 최근 자료를 이용한 추후 연구를 통해 결과의 변화를 확인할 필요가 있다.
둘째, 다른 연구들에서 결핵의 발생률, 사망률 등에 대한 영향요인으로 제시하고 있는 교육수준, 동거인, HIV 바이러스(human immunodeficiency virus)를 포함한 다른 동반질환 유무와 같은 주요 인구사회학적 변수들이 포함되지 않았다. 이는 국민건강보험공단의 진료비 청구자료가 가지는 한계라고 할 수 있다.
셋째, 이 연구의 주요 종속변수인 결핵의 치료기간과 다약제내성 결핵은 매우 복합적인 임상적 변수에 영향을 받음에도 불구하고 투약된 약제, 치료연장의 이유, 치료결과 등을 포함한 임상적 특성들이 반영되지 못하였다. 향후 결핵 치료기간 연장에 영향을 미치는 임상변수들과 치료기간 연장 정도, 치료의 결과를 포함한 최신 자료 분석을 통해 이 연구결과에 대한 검증이 필요하다고 하겠다.
이 연구에서 결핵치료의 장기화와 다약제내성결핵에 대한 저소득층의 위험을 확인할 수 있었다. 또한 청소년을 포함한 젊은 연령층의 결핵관리에 대한 관심과 효과적인 결핵관리 전략 개발이 필요함을 알 수 있었다. 우리나라에서는 ‘국가결핵관리종합계획 2013’에서 사회경제적 취약계층을 결핵 취약계층으로 선정하여 관리하고 있으나, 젊은 연령층에 대한 접근 전략은 부족하다. 결핵관리의 초점 대상 집단 도출과 이들에 대한 효과적인 접근 및 관리방안 개발을 위해 최신 자료를 이용한 반복 연구가 필요하다.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Number of Tuberculosis (TB) patients according to treatment duration
Number of TB patients |
Per 100,000 population |
|||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Total |
<9 months |
≥9 months |
Total | <9 months | ≥9 months | |||||
n | Percent | no. | Percent | n | Percent | |||||
Gender | Female | 18,476 | 43.6 | 12,146 | 65.7 | 6,330 | 34.3 | 77.4 | 50.9 | 26.5 |
Male | 23,871 | 56.4 | 15,884 | 66.5 | 7,987 | 33.5 | 98.3 | 65.4 | 32.9 | |
Age (y) | < 20 | 3,229 | 7.6 | 2,546 | 78.8 | 683 | 21.2 | 28.4 | 22.4 | 6.0 |
20-29 | 6,376 | 15.1 | 4,109 | 64.4 | 2,267 | 35.6 | 87.6 | 56.5 | 31.1 | |
30-39 | 6,615 | 15.6 | 4,178 | 63.2 | 2,437 | 36.8 | 77.9 | 49.2 | 28.7 | |
40-49 | 6,242 | 14.7 | 3,974 | 63.7 | 2,268 | 36.3 | 73.6 | 46.9 | 26.7 | |
50-59 | 5,994 | 14.2 | 3,755 | 62.6 | 2,239 | 37.4 | 100.0 | 62.7 | 37.4 | |
60-74 | 9,048 | 21.4 | 5,969 | 66.0 | 3,079 | 34.0 | 177.7 | 117.2 | 60.5 | |
≥ 75 | 4,843 | 11.4 | 3,499 | 72.2 | 1,344 | 27.8 | 327.4 | 236.6 | 90.9 | |
Grade of insurance premium |
1st grade | 6,279 | 14.8 | 4,327 | 68.9 | 1,952 | 31.1 | 101.3 | 69.8 | 31.5 |
2nd grade | 6,857 | 16.2 | 4,673 | 68.1 | 2,184 | 31.9 | 92.2 | 62.9 | 29.4 | |
3rd grade | 8,252 | 19.5 | 5,426 | 65.8 | 2,826 | 34.2 | 89.5 | 58.9 | 30.7 | |
4th grade | 9,596 | 22.7 | 6,330 | 66.0 | 3,266 | 34.0 | 87.5 | 57.7 | 29.8 | |
5th grade | 11,363 | 26.8 | 7,274 | 64.0 | 4,089 | 36.0 | 89.9 | 57.5 | 32.3 | |
Type of employment | Employee | 25,483 | 60.2 | 16,957 | 66.5 | 8,526 | 33.5 | 83.8 | 55.7 | 28.0 |
Self-employed | 16,864 | 39.8 | 11,073 | 65.7 | 5,791 | 34.3 | 95.0 | 62.4 | 32.6 | |
Total | 42,347 | 100.0 | 28,030 | 66.2 | 14,317 | 33.8 | 87.9 | 58.2 | 29.7 |
Grade of insurance premium: 1st grade represents the lowest income and 5th grade represents the highest income.
Influencing factors to tuberculosis treatment duration
Variables | Coefficient | t ( |
|
---|---|---|---|
Constant | 202.56 | 64.52 (0.000) | |
Gender (female) | Male | -5.70 | -3.54 (0.000) |
Age (y) (30-39) | < 20 | -47.03 | -13.41 (0.000) |
20-29 | -1.04 | -0.36 (0.720) | |
40-49 | -4.61 | -1.59 (0.110) | |
50-59 | -6.38 | -2.19 (0.030) | |
60-74 | -18.36 | -6.89 (0.000) | |
≥ 75 | -37.61 | -11.91 (0.000) | |
Grade of insurance premium |
1st grade | -27.61 | -10.67 (0.000) |
2nd grade | -24.39 | -9.63 (0.000) | |
3rd grade | -12.22 | -5.11 (0.000) | |
4th grade | -8.85 | -3.89 (0.000) | |
Length of stay in inpatient | 0.48 | 17.43 (0.000) | |
Number of visits in outpatient | 4.79 | 66.41 (0.000) | |
Type of employ ment (employee) | Self-employed | 6.07 | 3.71 (0.000) |
Size of residential (others) |
National capital region | 8.28 | 4.45 (0.000) |
Other metropolitan city | 9.50 | 4.23 (0.000) |
Grade of insurance premium: 1st grade represents the lowest income and 5th grade represents the highest income.
Size of residential is classified to 3 groups (National capital region-Seoul, Gyeonggi-do, Incheon), other metropolitan cities (Busan, Daegu, Daejeon, Gwangju, Ulsan), Others.
Influencing factors to prolonged tuberculosis treatment duration
Variables | Coefficient | t ( |
Marginal effect | |
---|---|---|---|---|
Constant | 0.70 | 27.17 (< 0.000) | ||
Gender (female) | Male | 0.02 | 1.44 (0.153) | 0.006 |
Age (y) (30-39) | < 20 | 0.43 | 14.17 (< 0.000) | 0.147 |
20-29 | 0.02 | 0.88 (0.376) | 0.007 | |
40-49 | -0.01 | -0.53 (0.598) | -0.004 | |
50-59 | -0.02 | -0.84 (0.401) | -0.007 | |
60-74 | 0.04 | 1.60 (0.109) | 0.012 | |
≥ 75 | 0.18 | 6.72 (< 0.000) | 0.060 | |
Grade of insurance premium |
1st grade | 0.17 | 8.08 (< 0.000) | 0.059 |
2nd grade | 0.16 | 7.70 (< 0.000) | 0.055 | |
3rd grade | 0.09 | 4.37 (< 0.000) | 0.029 | |
4th grade | 0.07 | 3.88 (0.000) | 0.025 | |
Length of stay in inpatient | 0.00 | -15.33 (< 0.000) | -0.001 | |
Number of visits in outpatient | -0.04 | -50.89 (< 0.000) | -0.013 | |
Type of employment (employee) | Self-employed | -0.04 | -2.84 (0.004) | -0.013 |
Size of residential (others) |
National capital region | -0.09 | -6.14 (< 0.000) | -0.032 |
Other metropolitan city | -0.07 | -3.91 (< 0.000) | -0.025 |
Grade of insurance premium: 1st grade represents the lowest income and 5th grade represents the highest income.
Size of residential is classified to 3 groups (National capital region-Seoul, Gyeonggi-do, Incheon), Other metropolitan cities (Busan, Daegu, Daejeon, Gwangju, Ulsan), Others.
Influencing factors to multidrug-resistant tuberculosis
Variables | Coefficient | t ( |
Marginal effect | |
---|---|---|---|---|
Constant | -0.834 | -5.64 (< 0.000) | ||
Gender (female) | Male | 0.110 | 1.34 (0.180) | 0.027 |
Age (y) (30-39) | < 20 | 0.170 | 0.67 (0.503) | 0.041 |
20-29 | -0.129 | -1.12 (0.261) | -0.031 | |
40-49 | -0.063 | -0.57 (0.572) | -0.015 | |
50-59 | -0.248 | -2.08 (0.038) | -0.060 | |
60-74 | -0.218 | -1.69 (0.091) | -0.053 | |
≥ 75 | 0.394 | 1.95 (0.051) | 0.096 | |
Grade of insurance premium |
1st grade | 0.403 | 3.30 (0.001) | 0.098 |
2nd grade | 0.377 | 3.24 (0.001) | 0.092 | |
3rd grade | 0.136 | 1.13 (0.258) | 0.033 | |
4th grade | 0.038 | 0.33 (0.741) | 0.009 | |
Length of stay in inpatient | -0.002 | -2.62 (0.009) | 0.000 | |
Number of visits in outpatient | -0.013 | -8.43 (< 0.000) | -0.003 | |
Type of employment (employee) | Self-employed | 0.187 | 2.49 (0.013) | 0.045 |
Size of residential (others) |
National capital region | 0.119 | 1.27 (0.205) | 0.029 |
Other metropolitan city | -0.024 | -0.23 (0.818) | -0.006 |
Grade of Insurance premium: 1st grade represents the lowest income and 5th grade represents the highest income.
Size of residential is classified to 3 groups (National capital region-Seoul, Gyeonggi-do, Incheon), Other metropolitan cities(Busan, Daegu, Daejeon, Gwangju, Ulsan), Others.