| Home | E-Submission | Sitemap | Editorial Office |  
top_img
J Health Info Stat > Volume 41(2); 2016 > Article
소아 급성 중이염 환자에 대한 항생제 처방 분석

Abstract

Objectives:

Proper use of antibiotic for the treatment of acute otitis media (AOM) is important because it can improve the treatment effect and can reduce the risk of antibiotic-resistant bacteria. There has been no national wide study on the antibiotic use for AOM treatment in young ages in Korea. Therefore, we conducted a national wide study on the status of antibiotic prescription for the AOM treatment in young ages in Korea.

Methods:

The AOM outpatient data on the antibiotic prescription was obtained from Korean health insurance review and assessment service. The ratio and the factors influencing (type of AOM, patient’s age group, types of hospitals, specialty of the physician and the regions in Korea) on the antibiotic prescription was analyzed using multivariate binary logistic regression.

Results:

Total 388,994 cases were analyzed. The antibiotic was prescribed in 89.0%. Antibiotics were prescribed the most frequently in the pre-school ages (odds ratio [OR] 1.05; 95% confidence interval [CI], 1.00-1.11) and the least frequently in the adolescents (OR 0.81; 95% CI, 0.75-0.88). The suppurative AOM was more related to the use of antibiotics than non-suppurative AOM (OR 1.44; 95% CI, 1.39-1.50). The secondary hospital (OR 3.19; 95% CI, 2.65-3.85) and primary hospital (OR 8.40; 95% CI, 6.97-10.12) prescribed antibiotics more frequently compared to the tertiary hospital.

Conclusions:

Various factors are related to prescribing antibiotics for the treatment of AOM in pediatric patients. Antimicrobial prescribing guidelines for pediatric AOM patients would encourage appropriate use of antibiotics.

서 론

급성 중이염(acute otitis media)은 귀의 고막에서 달팽이관에 이르는 부위인 중이(middle ear)의 염증 증상이 빠르게 발현되는 것을 특징으로 하는 질환이다. 귀의 통증, 이루(otorrhea), 발열, 자극감 등 중이의 급성 염증 증상 및 식욕 부진, 구토, 설사와 같은 전신 증상이나 콧물, 비충혈 혹은 기침과 같은 감기 증상이 동반될 수 있으며, 일반적으로 이러한 증상은 발현 1주 정도에 소실된다[1,2].
급성 중이염 치료의 목적은 중이염으로 인한 증상을 소실하고, 재발을 방지하는 데 있다. 급성 중이염의 초기 항생제 치료에 대한 체계적 문헌고찰(systemic review)에 따르면 항생제 치료를 한 환자의 약 95%에서 증상이 소실되었으나 위약(placebo) 투여 군의 약 80%에서도 증상이 소실되는 결과를 얻었다[3]. 이처럼 대부분 환자의 경우 7-14일에 자연적으로 치료가 되므로, 모든 급성 중이염 환자에게 항생제 치료가 필수적인 것은 아니다. 즉, 필요에 따른 적절한 항생제 사용으로 약물의 부작용을 최소화하고, 치료 비용을 감소시키며 내성 균주의 발현을 예방하는 효과를 얻을 수 있다[4].
병원균과 내성균주의 발현이 다르므로 급성 중이염의 가이드라인은 국가마다 조금씩 차이가 있다[5-8]. 우리나라에서 대한이과학회, 대한소아청소년과학회, 대한이비인후과학회를 중심으로 개발하여 권고하고 있는 유·소아 급성중이염 진료지침에 따르면, 초기 처치로 항생제를 투여하지 않고 2-3일간 대증 치료(symptomatic treatment)를 하며 증상과 증후를 관찰하도록 권장한다. 한편, 초기에 항생제 투여가 적절한 경우로 1) 중증 급성중이염, 2) 6개월 이내의 연령, 3) 24개월 이내이면서 급성 중이염이 확진된 경우, 4) 급성 고막 천공이나 이루가 발생한 경우, 5) 동반 질환에서 항생제가 필요한 경우, 6) 최근 항생제를 이미 복용한 경우, 7) 2-3일 후 추적 관찰이 불가능한 경우, 8) 이미 타 병원에서 경과 관찰을 시행한 경우를 제시하고 있다[9].
소아 중이염 환자의 항생제 처방에 영향을 미치는 요인으로 귀의 통증과 관계 없이 발열이 있는 경우와 고막이 붉은 색을 띠는 경우에 연령 구간에 관련없이 항생제 처방 경향이 증가했으며, 고막운동성계측검사(tympanometry) 결과가 type B로 평편한 곡선을 띤 경우에는 2세 이상 소아에서 항생제 처방 경향이 증가했다[10]. 한편, 처방의를 대상으로 자기기입식 설문(self-administered questionnaire)방식으로 진행된 최근의 한소규모 연구에서는 환자의 임상 요인 이외에도 처방의의 경험과 의료기관 분류가 항생제 처방을 예측할 수 있는 인자가 된다고 밝혔다[11]. 또한, 소아 환자의 감염 질환에 대한 항생제 처방 비율이 소아과 의사의 경우 일반 의사에 비하여 낮게 나타난다는 결과가 보고된 바 있다[12].
소아 중이염 환자의항생제 처방률 연구 결과는 국가마다 다르며 네덜란드의 경우 31%에 불과한 반면[13], 호주의 소아 응급실에 방문한 급성 중이염 환자를 대상으로 한 연구에서는 67%로 조사되었고[14], 미국에서는 80.2%로 보고되었다[15]. 우리나라의 경우 2012년 88.67%, 2013년 86.10%, 2014년 84.76%로 점차 낮아지고 있지만 아직 높은 수준에 머무르고 있다[16].
건강보험심사평가원에서는 건강보험 청구자료를 활용한 연구 수요가 급증함에 따라, 2012년부터의료기관을 방문한 환자의 요양급여 기록으로부터 환자표본자료를 작성하여 제공하고 있다. 이 자료는 1년간 의료 이용을 한 모든 환자로부터 성별, 연령 구간에 따른 환자 단위 층화계통추출을 통해 표본을 추출한 후, 이들 환자에 대해 해당년도의 모든 진료 내역과 처방 내역을 제공하며, 환자의 임상 증상에 대한 정보는 포함되어 있지 않다.
본 연구는 이 표본자료를 활용하여 국내 소아 급성중이염 환자의 항생제 처방과 관련된 요인으로서 중이염 구분, 연령, 의료기관 분류, 진료 과목 및 지역의 영향을 다변량 통계기법으로 분석하고, 다빈도로 처방된 항생제 유형을 파악하여 향후 항생제 처방관리와 관련한 기초 자료로 활용하고자 한다.

연구 방법

본 연구는 건강보험심사평가원 표본자료 중, HIRA-PPS-2011-0054를 활용했다. 이 자료는 2011년의 표본자료로서 2014년에 제공이 개시되었으며, 20세 미만 환자를 대상으로 한다. 의약품 국제 조화 회의(International Conference on Harmonization, ICH)의 기준에 따라 28일 이상 24개월 미만을 영아, 24개월 이상 만 11세 미만을 어린이, 만 12세 이상 만 19세 미만을 청소년으로 정의했으며[17], 24개월 이상 만 11세 미만의 어린이 그룹은 다시 24개월 이상 만 6세 미만의 유아 그룹과 만 6세 이상 만 12세 미만의 소아 그룹으로 나누어 분석했다[18].
병·의원에 입원하여 발생한 자료를 제외하고, 급성 중이염을 주상병으로 외래 방문하여 발생한 처방전 자료 총 388,994건이 최종 대상자료로 추출되었으며, 상병명 기준으로 자료를 추출하기 위해 표본자료에서 주상병이 급성 화농성 중이염(질병코드; H660) 혹은 급성 비화농성 중이염(질병코드; H650 급성 장액성 중이염 및 질병코드; H651 기타 급성 비화농성 중이염)으로 입력된 경우를 선택했다.
처방된 의약품 성분이 식약처의 의약품 분류번호 611, 612, 614, 615, 618, 619, 621, 629 중 하나로 분류되며 항바이러스제와 항진균제가 아닌 경우 항생제가 처방된 사례로 판단했다(부록 A. 항병원생물성의약품과 관련된 식약처의 의약품 분류번호).
본 연구에서 사용한 건강보험심사평가원의 표본자료는 표본 단위인 환자를 추출하기 위해 층화계통추출법을 사용하였고, 추출된 환자를 집락(cluster)으로 하여 표본 환자의 1년간 모든 진료 내역을 포함하고 있다. 즉, 연구 데이터는 복합표본조사(complex sample survey)를 통해서 얻어진 자료의 속성을 지니므로, 층화변수, 집락 변수 및 가중치를 반영하여 분석했다. 또한, 표본자료의 전체 외래 처방내역을 분석 대상으로 하되,연구 대상인 18세 이하 급성 중이염 환자를 부분 집단으로 지정하여 분석 결과를 얻었다[19].
18세 이하 급성 중이염 환자의 분포와 환자 당 처방전 건수는 가중치를 반영하지 않은 실제 빈도 값으로 결과를 얻었다.
항생제 처방 실태를 파악하기 위해 18세 이하 급성 중이염 환자에 대한 항생제 처방 비율을 계산하고, 중이염의 구분(화농성 vs. 비화농성 중이염), 환자의 연령 그룹(영아, 유아, 소아, 청소년), 의료기관 분류, 진료 과목, 지역에 따라 결과를 얻었다. 항생제 처방 여부와 관심 변수들과의 연관성은 라오-스콧 카이제곱 검정(Rao-Scott Chi-square test)으로분석했으며, 독립성 검정 결과에서유의한 결과가 얻어진 변수들을 설명 변수로 하여 다변량 이항 로지스틱 회귀분석(multivariate binary logistic regression)을 시행했다. 카이제곱 검정과 로지스틱 회귀분석에는 자료의 층화변수, 집락변수 및 가중치를 반영하였다.
다빈도 처방 항생제는중이염의 구분 및 연령 그룹 별로처방 빈도 상위 5위까지의 의약품 일반명 결과를 얻었으며, 복합성분의 항생제는 함량비가 동일하지 않아도 구성 성분이 같은 경우 동일한 항생제로 취급했다. 한 환자에게 2건 이상의 항생제가 처방된 경우 각각의 항생제를 집계하였으므로 분류된 연령 그룹의 환자 수보다 처방된 총 항생제의 수가 많을 수 있다. 결과는 가중치를 반영하지 않고 실제 자료의 빈도로 표시했다.
자료 분석을 위한 통계 소프트웨어로 SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)를 사용하였으며 모든 결과는 p값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의하다고 판정하였다.
본 연구는 보건복지부 지정 공용기관 생명윤리위원회로부터 승인받아 진행되었다(P01-201406-SB-03).

연구 결과

대상 환자 및 처방전 건수

분석 대상인 외래 처방전 내역은 총 14,607,081건으로, 1,026,646명의 환자로부터 얻어졌다. 이 중, 연구의 목표 모집단인 18세 이하의 급성 중이염 환자는 88,219명이었고, 연구 대상 환자로부터 발생한 외래 처방전은 총 388,994건(2.7%)이었다.
88,219명 중 영아는 10,392명(11.8%), 유아는 44,046명(49.9%), 소아는 23,504(26.6%)명을 차지했고, 청소년은 10,277명(11.6%)이었다(Table 1).
18세 이하의 급성 중이염 환자에 대해, 환자 당 발생한 처방전의 중위수는 2건(최소값 1건, 최대값 112건)이었으며, 전체 환자의 약 90%는 환자 당 처방전 수가 10건 이하였다(Table 2).

급성 중이염 구분, 연령, 의료기관, 진료과목 및 지역에 따른 항생제 처방 비율 분석

대상 자료에서 급성 중이염에 항생제가 처방된 비율은 89.0%(346,278/388,994)으로, 급성중이염의 형태에 따른 항생제 처방 비율은 화농성의 경우가 비화농성인 경우보다 유의하게 높았다(90.9% vs. 86.5%, p < 0.001).
연령 그룹에 따른 항생제 처방 여부는 통계적으로 유의한 연관성이 나타났으며(p < 0.001), 청소년 그룹에서 항생제 처방 비율이 86.0%로 가장 낮고, 영아 그룹과 유아 그룹은 항생제 처방 비율이 각 89.4%, 89.5%로 상대적으로 높게 분석되었다.
의료기관 종별과 항생제 처방 여부에도 통계적으로 유의한 연관성이 있었다(p < 0.001). 의료기관은 건강보험심사평가원 자료 상의 기존 17 범주를 상급종합기관, 종합병원, 병원, 의원 및 기타 의료기관(요양병원, 보건(지)소, 보건진료소, 보건의료원, 한방병원, 한의원)의 5범주로 재범주화했다. 상급종합병원의 항생제 처방 비율은 38.5%로 종합병원 71.5%, 병원 88.4%, 의원 89.5%에 비해 매우 낮게 분석되었고, 기타로 분류된 의료기관의 항생제 처방 비율도 16.3%로 낮게 나타났다.
진료과목별 항생제 처방 비율은 47범주의 전체 과를 내과, 소아청소년과, 이비인후과, 가정의학과 및 기타과로 나누어서 분석한 결과, 다른 과에 비해 이비인후과의 경우 항생제 처방 비율이 87.9% (149,550/170,135)로 가장 낮았으며, 진료과목과 항생제 처방 여부에는 통계적으로 유의한 연관성이 있었다(p < 0.001).
처방 지역을 크게 서울/경기/인천, 경상도, 전라도, 충청도, 강원도 및 제주도로 구분하여 살펴본 처방 지역과 항생제 처방 여부에는 제주 지역의 경우 항생제 처방 비율이 93.4% (6,869/7,351)로 다른 지역에 비하여 비교적 높아 유의미한 연관성을 나타냈다(p < 0.001) (Table 3).

항생제 처방 여부에 대한 다변량 분석

급성 중이염 구분, 연령 그룹, 의료기관, 진료과목 및 지역을 공변량으로 하여 다변량 로지스틱 분석(multivariate logistic regression) 결과를 얻었다.
화농성 중이염의 경우 다른 변수들의 영향이 일정할 때, 비화농성 중이염에 비해 항생제가 처방될 odds ratio (OR)가 1.44배(95% confidence interval [CI], 1.39-1.50) 높아져, 화농성 중이염의 경우 항생제가 처방될 가능성이 높다고 할 수 있다.
연령 그룹별 결과, 영아 그룹과 비교하였을 때 청소년 그룹에서 항생제가 처방될 가능성은 낮게 분석되었다(OR 0.81; 95% CI, 0.75-0.88).
병원 종별에 대한 결과를 살펴보면 상급 종합병원에 비해 종합병원, 병원, 의원에서 항생제가 처방될 OR은 각각 3.19 (95% CI, 2.65-3.85), 8.40 (95% CI, 6.97-10.12), 11.82 (95% C, I9.97-14.01)로 상급 종합병원과 비교하였을 때 적게는 3배 이상 많게는 11배 이상 높게 분석되었다.
진료과별 결과에서는 이비인후과를 기준으로 분석한 결과, 소아청소년과, 가정의학과 및 기타 과의 항생제 처방 OR이 유의하게 높았다.
지역별 결과에서는 다른 변수들의 영향이 일정할 때, 서울/경기/인천 지역에 비해 전라도(OR 1.11; 95% CI,1.03-1.19), 충청도(OR 1.07; 95% CI,1.01-1.14) 및 제주 지역(OR 1.90; 95% CI, 1.64-2.20)의 항생제 처방 OR이 높았다(Table 4).

다빈도 처방 항생제

대상 환자의 처방전 내역에서 발생한 모든 원외 처방 의약품은 총 1,803,213건이었다. 이 중 급성 화농성 중이염에 처방된 의약품은 1,065,417건이고, 비화농성 중이염에 처방된 의약품은 737,796건이었다. 처방 의약품 중 항생제는 총 411,038건(22.8%)이었으며, 급성 화농성 중이염에 253,765건과 비화농성 중이염에 157,273건 처방되었다.
가장 많이 처방된 항생제는 [amoxicillin sodium + potassium clavulanate] 복합제로 187,381건(45.6%)을 차지했고, 다음으로는 amoxicillin 단일 제제가 59,337건(14.4%), 3세대 cephalosporin계 항생제인 cefpodoxime proxetil이 37,875건(9.2%) 처방되었다(Figure 1).
급성 중이염의 구분에 따라 살펴보면, 급성 화농성 중이염의 경우 모든 연령 그룹에서 [amoxicillin sodium + potassium clavulanate] 복합제가 가장 많이 처방되었다. 청소년 그룹을 제외하고는 다음으로 amoxicillin 이 가장 많이 처방되었고, cefpodoxime proxetil, clarithromycin, cefaclor 등이 주로 처방되었다. 청소년 그룹에서는 [amoxicillin sodium + potassium clavulanate] 복합제 다음으로 2세대 cephalosporin계 항생제인 cefaclor가 높은 빈도로 처방되었다(Table 5).
급성 비화농성 중이염에서도 모든 연령 그룹에서 [amoxicillin sodium + potassium clavulanate] 복합제가 가장 많이 처방됐다. 다음으로 처방된 항생제는 연령 그룹에 따라 달랐는데, 영아 그룹의 경우 cefpodoxime proxetil과 amoxicillin이 많이 처방되었고, 유아 그룹에서는 clarithromycin과 amoxicillin 순으로 처방되었다. 소아 그룹의 경우 clarithromycin과 cefaclor가, 청소년 그룹에서는 cefaclor가 많이 처방되었다(Table 6).

고찰 및 결론

건강보험심사평가원에서 2012년 4월부터 제공하고 있는 환자표본자료는 환자단위 층화계통 추출로 얻은 표본 환자의 1년간 모든 진료 내역과 처방 내역을 포함하고 있으며, 복합표본조사를 통해서 얻어진 데이터의 속성을 지닌다. 복합표본조사란 조사단위 추출에 층화나 집락추출법이 사용되어 불균등 추출확률이 적용되는 방법으로, 단순임의추출법 이외의 방법으로조사단위가 추출되는 표본조사를 의미한다. 이와 같은 조사방법을 통해서 얻어진 데이터를 분석할 때에는 층화, 집락화, 가중치 등의 복합표본설계 요소를 반영한 통계분석 방법을 적용해야 한다. 복합표본설계를 고려하지 않고, 자료들이 서로 독립적이며 동등하게 분포되어있음을 가정하는 전통적인 통계적 방법론을 적용하게 되면 점추정량(point estimates)에 편의(bias)가 발생하고, 일반적으로 추정값의 표준오차(standard error)를 과소 추정하게 되기 때문이다. 또한, 건강보험심사평가원의 전체 표본자료 중에서, 본 연구의 관심 환자군인 18세 이하의 급성 중이염 환자는 부분집단에 해당하는데, 이 환자군 만을 자료로부터 추출하여 분석하는 경우에도 추정값의 표준오차가 과소 추정될 수 있다[19,20]. 따라서, 본 연구에서는 이러한 통계적 오류를 줄이기 위해 독립성 검정 및 로지스틱 회귀분석에 층화, 집락화, 가중치 변수를 반영하여 결과를 얻었으며, 표본 자료 중 부분 집단인 18세 이하 급성중이염 환자만을 추출한 자료를 얻어서 분석하는 대신 전체 표본자료를 분석하면서 관심집단에 대한 부분 분석 결과를 얻었다.
급성 중이염 치료를 위한 우리나라의 가이드라인에 따르면, 초기 치료에 항생제를 투여하지 않고 2-3일간 대증 치료(symptomatic treatment)를 권장하고 있으며, 질환의 중증도나 항생제 투여가 필요한 동반 질환, 추적 관찰 가능 여부 등에 따라 필요 시 초기 항생제 투여를 추천한다[9]. 건강보험심사평가원의 표본자료에는 질환의 중증도 등에 대한 정보가 없으므로, 항생제 투여의 적정성을 평가하기는 어렵다. 따라서, 표본 자료에 포함된 정보 중 항생제 투여와 관련된 요인을 분석하는 데 본 연구의 목적을 두었으며,항생제 투여의 적절성 평가는 하지 않았다.
급성 화농성 중이염은 중이에 화농성 액체가 존재한다는 점에서 장액성 중이염과 다르다[21]. 연구 결과에 의하면 화농성 중이염의 경우 그렇지 않은 경우에 의해 항생제가 처방될 OR이 1.42로 유의하게 높았다. 자료로부터 환자의 증상은 평가할 수 없으나, 이는 화농성 중이염에 동반될 수 있는 귀의 통증이나 고열, 고막 천공 등 중증의 증상과 관련이 있는 것으로 생각된다.
연령 그룹 중 유아 그룹의 항생제 처방 비율이 89.5%로 가장 높으며, 영아 그룹은 89.4%로 다음을 차지한다. 한편, 만 12세 이상에서는 처방 비율이 86.0%로 낮아짐을 확인할 수 있다. 한 연구에 의하면 만 24개월 미만인 경우 연령이 높은 경우에 비해 상기도 감염 중에 유스타키오관의 기능 장애와 중이 이상이 심각하게 관찰되었는데, 유스타키오관의 기능 장애는 중이를 음압 상태로 만들어 급성 중이염의 위험을 높일 수 있다[22]. 즉, 연령이 낮을수록 급성 중이염의 예후가 좋지 않고, 심각한 증상이 동반될 가능성이 높은 점이 이런 결과를 뒷받침한다[23].
병원 종별로는 상급종합병원과 비교할 때, 종합병원, 병원, 의원의 항생제 처방 OR이 현저히 높았다. 상급종합병원의 경우 환자를 정확하게 평가할 수 있는 진단 도구가 잘 갖추어져 있고, 환자가 다른 병원으로 옮기면서 발생할 수 있는 추적 관찰 소실(follow up loss)에 대한 부담이 비교적 적으므로, 반드시 항생제 치료가 필요한 환자만을 선별하여 처방할 수 있을 것으로 판단된다.
지역별로는 거의 유사한 비율을 보이지만, 제주 지방의 항생제 처방 비율이 93.4%로 가장 높다. 제주 지역의 경우 병원 종별로서 의원이 98.8%로 대부분을 차지하고, 상급종합병원은 한 군데도 없다는 점이 영향을 미쳤을 것으로 생각되지만, 다른 변수의 영향을 고려한 다변량 로지스틱 회귀분석 결과에서도 서울/경기/인천 지역에 비해 유의하게 높은 결과(OR 1.90, 95% CI, 1.64-2.20)를 얻었다. 국내의 항생제 처방 양상에 관련된 연구에 따르면 항생제 처방 비율은 직전 년도의 항생제 처방 비율에 유의한 영향을 받으며, 즉, 한 지역의 항생제 처방률은 쉽게 변화하지 않는다고 한다[24]. 제주 지역의 항생제 처방 비율은 2012년 이후의 건강보험심사평가원의 공개 자료에서도 다른 지역에 비해 높게 확인되고 있으므로, 항생제 처방률에 영향을 미치는 지역 요인에 대한 검토가 필요하다[16]. 본 연구에서는 확인하지 못했으나, 환자의 사회경제적 여건이나 처방의의 특성 또한 항생제 처방률에 영향을 미치는 것으로 알려졌는데 즉, 부모의 학력 수준이 높고, 소득 수준이 높은 경우 항생제 처방률이 낮았으며[25], 처방 의사의 의대 졸업 후 기간이 긴 경우, 상기도 감염질환 치료 경험이 많은 경우에 항생제 처방률이 높았다[26]. 제주 지역의 경우 서울/경기/인천에 비해 부모의 사회경제적 지위가 높지 않을 것으로 예상되며 처방 의사의 의대 졸업 후 기간도 비교적 길 것으로 예상되어 높은 항생제 처방률 결과를 일부 설명할 수 있겠다.
소아 급성중이염 진료 가이드라인에 따르면, 일차 치료 항생제로서 amoxicillin을 투여하도록 하며, penicillin에 알러지가 있는 경우에는 macrolide나 cephalosporin계 항생제를 투여하도록 하고 있다. 단, 중증의 급성 중이염으로 진단되는 경우는 원인 균으로 β-lactamase 생성 Haemophilus influenzae나 Moraxella catarrhalis, 페니실린 내성 pneumococci를 의심할 수 있으므로, 고용량의 amoxicillin/clavulanate를 투여할 수 있다[9,27]. 본 연구 자료에서 환자 증상의 중증도를 평가할 수는 없으나 중증의 급성 중이염에 권장되는 amoxicillin/clavulanate 복합제가 45.6%로 가장 많이 처방된 사실로 미루어보아 내성 균주에 대한 치료를 기대한 것으로 보인다. 다만, 다른 연구 결과에서 광범위 스펙트럼 항생제의 처방 증가에 영향을 미치는 요인으로 발열, 귀의 통증과 같은 임상 증상이 아닌 인종, 보험 종류, 진료 환경, 지역이 언급되고 해마다 광범위 스펙트럼 항생제 처방이 지속적으로 증가하고 있음을 밝힌 점을 고려할 때, 본 연구결과에서 다빈도 처방 의약품으로 집계된 amoxicillin/clavulanate 복합제 역시 환자의 임상 증상과 무관하게 처방되었을 가능성을 배제할 수 없다[28].
우리나라에서는 2010년에 질병관리본부를 중심으로 유소아의 급성중이염에 대한항생제 사용지침 마련 및 홍보방안 연구가 이루어졌고, 2012년부터 유소아 급성중이염 항생제 적정성 평가결과’를 건강보험심사평가원 홈페이지를 통해 공개하고 있다. 이 결과는 해당 연도의 상반기 즉, 1월에서 6월까지 건강보험 및 의료급여 외래청구 명세서 중 만 15세 미만에 대한 자료를 대상으로 한다. 본 분석 결과와 대상 연령 구간은 다르지만, 전체적인 항생제 처방 비율은 유사하며, 점차 감소하는 추세를 보여 최근 2014년의 결과에서는 84.76%로 보고되었다[16]. 본 분석의 대상 자료는 건강보험심사평가원의 공개 자료보다 오래된 2011년의 표본자료이므로, 자료의 최신도 측면에서 부족한 점이 있다. 그러나, 본 연구는 국가 전체의 표본자료를 활용한 대규모 연구로서 해당 연도의 상반기뿐만 아니라 전 계절 구간에 걸친 결과를 제시하며, 의약품 국제 조화 회의의 청소년 기준인 19세 미만까지의 연령을 포함한 결과이다. 또한, 복합표본설계를 고려하여 항생제 처방과 관련된 여러요인의 영향에 대해 다변량 분석으로유의성 검정을 시행한 최초의 연구라는 점에서 의미가 있다.
결론적으로 소아 급성 중이염의 항생제 처방률은 비화농성 중이염에서보다 화농성 중이염에서 높았으며, 연령별로는 24개월 이상 만 6세 미만의 유아 그룹에서 높게 나타났다. 비임상 요인으로서 상급종합병원에 비해 병원이나 의원에서 항생제 처방률이 높았고, 진료과목별로는 이비인후과에 비해 소아과 및 가정의학과에서, 지역별로는 제주지역의 처방률이 높았다. 의료기관 종별, 진료 과목및 지역은 급성 중이염의 임상증상 및 중증도와 직접 관련되지 않은 비임상 요인이라고 할 수 있으므로, 항생제 처방 비율이 높은 그룹에 대해 관심을 가진다면 적절한 항생제 처방을 유도할 수 있는 국가 차원의 정책적인 지원 방안과 가이드라인을 작성해 볼 수 있을 것이다. 추후 본 연구에서 고려하지 못한 환자의 임상 증상 정보를 포함하여 연구를 진행한다면, 소아 급성 중이염 환자의 항생제 치료 적정성에 대한 전반적 평가가 가능할 것으로 사료된다.

NOTES

The results of this study reveals that the independent Ministry of Health and Welfare and the Health Insurance Review and Assessment Service.

NOTES

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Figure 1.
Frequently prescribed antibiotics for acute otitis media.
jhis-41-2-223f1.tif
Table 1.
Number of sample patients n (%)
Age group1 Type of AOM
Nonsuppurative Suppurative
Infant 10,392 (11.8) 3,376 (3.8) 7,016 (8.0)
Toddler 44,046 (49.9) 17,038 (19.3) 27,008 (30.6)
Child 23,504 (26.6) 11,551 (13.1) 11,953 (13.5)
Adolescent 10,277 (11.6) 5,805 (6.6) 4,472 (5.1)
Total 88,219 (100.0) 37,770 (42.8) 50,448 (57.2)

Frequencies were not adjusted with sampling weights.

AOM, acute otitis media.

1 Infant, 28 days-23 mon; Toddler, 24 mon-5 y; Child, 6-11 y; Adolescent, 12-18 y.

Table 2.
Number of prescriptions per sample patient
No. of prescriptions Frequency (%)
1-5 67,969 (77.0)
6-10 11,959 (13.6)
11-15 4,359 (4.9)
16-20 1,829 (2.1)
21-25 952 (1.1)
26-30 451 (0.5)
≥ 31 700 (0.8)
Total 88,219 (100.0)

Frequencies were not adjusted with sampling weights.

Table 3.
Antibiotics prescription rate by the patients age group, the type of acute otitis media, hospital types, clinical departments and the city/province n (%)
Variables Total Antibiotics
p-value
Yes No
Type of AOM <0.001*
 Nonsuppurative 165,426 143,048 (86.5) 22,378 (5.8)
 Suppurative 223,568 203,230 (90.9) 20,338 (5.2)
 Total 388,994 34,6278 (89.0) 42,716 (11.0)
Patients age group <0.001*
 Infant 61,546 55,003 (89.4) 6,543 (10.6)
 Toddler 224,702 201,051 (89.5) 23,651 (10.5)
 Child 77,388 68,423 (88.4) 8,965 (11.6)
 Adolescent 25,358 21,801 (86.0) 3,557 (14.0)
 Total 388,994 346,278 (89.0) 42,716 (11.0)
Hospital types <0.001*
 Tertiary hospital 878 338 (38.5) 540 (61.5)
 General hospital 3,725 2,662 (71.5) 1,063 (28.5)
 Hospital 8,627 7,624 (88.4) 1,003 (11.6)
 Clinic 374,752 335,486 (89.5) 39,266 (10.5)
 Others 1,005 164 (16.3) 841 (83.7)
 Total 388,9871 346,274 (89.0) 42,713 (11.0)
Clinical departments <0.001*
 Internal medicine 2,661 2,398 (90.1) 263 (9.9)
 Pediatrics 58,179 52,795 (90.7) 5,384 (9.3)
 ENT 170,135 149,550 (87.9) 20,585 (12.1)
 Family medicine 4,285 3,921 (91.5) 364 (8.5)
 Others 153,734 137,614 (89.5) 16,120 (10.5)
 Total 388,994 346,278 (89.0) 42,716 (11.0)
City/province <0.001*
 Seoul, Kyunggi, Incheon 216,512 192,242 (88.8) 24,270 (11.2)
 Gyeongsang 82,882 73,620 (88.8) 9,262 (11.2)
 Jeolla 34,396 30,715 (89.3) 3,681 (10.7)
 Chungcheong 40,496 36,417 (89.9) 4,079 (10.1)
 Gangwon 7,350 6,411 (87.2) 939 (12.8)
 Jeju 7,351 6,869 (93.4) 482 (6.6)
 Total 3,889,871 346,274 (89.0) 42,713 (11.0)

Results were drawn from Rao-Scott Chi-square testand adjusted with strata, cluster and sampling weight variables.

AOM, acute otitis media; ENT, ear, nose, and throat.

1 7 cases with missing value are excluded.

* p<0.05.

Table 4.
Factors associated with the antibiotics prescription in acute otitis media
OR (95% CI) p-value
Type of AOM
 Nonsuppurative Reference -
 Suppurative 1.44 (1.39, 1.50) <0.001*
Age group
 Infant Reference -
 Toddler 1.05 (1.00, 1.11) 0.059
 Child 0.99 (0.93, 1.05) 0.736
 Adolescent 0.81 (0.75, 0.88) <0.001*
Hospital type
 Tertiary hospital Reference -
 General hospital 3.19 (2.65, 3.85) <0.001*
 Hospital 8.40 (6.97, 10.12) <0.001*
 Clinic 11.82 (9.97, 14.01) <0.001*
 Others 0.27 (0.17, 0.43) <0.001*
Department
 ENT Reference -
 Internal medicine 1.22 (0.98, 1.51) 0.072
 Pediatrics 1.33 (1.26, 1.41) <0.001*
 Family medicine 1.39 (1.18, 1.62) <0.001*
 Others 1.11 (1.06, 1.15) <0.001*
City/province
 Seoul, Kyunggi, Incheon Reference -
 Gyeongsang 0.99 (0.94, 1.03) 0.545
 Jeolla 1.11 (1.03, 1.19) 0.004*
 Chungcheong 1.07 (1.01, 1.14) 0.032*
 Gangwon 0.93 (0.83, 1.04) 0.198
 Jeju 1.90 (1.64, 2.20) <0.001*

Results were drawn from multivariate binary logistic regression analysis and adjusted with strata, cluster and sampling weight variables.

OR, odds ratio; CI, confidence interval; AOM, acute otitis media; ENT, ear, nose, and throat.

* p<0.05.

Table 5.
Frequently prescribed antibiotics for acute suppurative otitis media by age group
Age group No. of prescribed antibiotics Medications Frequency %
Infant 48,845 Amoxicillin sodium + Potassium clavulanate 22,029 45.1
Amoxicillin 9,741 19.9
Cefpodoxime proxetil 6,406 13.1
Clarithromycin 2,102 4.3
Cefixime 1,629 3.3
Toddler 157,237 Amoxicillin sodium + Potassium clavulanate 76,509 48.7
Amoxicillin 31,049 19.8
Cefpodoxime proxetil 15,960 10.2
Clarithromycin 8,095 5.2
Cefixime 4,708 3
Child 38,028 Amoxicillin sodium + Potassium clavulanate 17,634 46.4
Amoxicillin 4,871 12.8
Cefaclor 2,797 7.4
Cefpodoxime proxetil 2,653 7
Clarithromycin 2,030 5.3
Adolescent 9,655 Amoxicillin sodium + Potassium clavulanate 3,471 36
Cefaclor 1,555 16.1
Roxithromycin 532 5.5
Cefuroxime 530 5.5
Amoxicillin + Pivoxil sulbactam 499 5.2
Table 6.
Frequently prescribed antibiotics for acute nonsuppurative otitis media by age group
Age group No. of prescribed antibiotics Medications Frequency %
Infant 20,505 Amoxicillin sodium + Potassium clavulanate 8,743 42.6
Cefpodoxime proxetil 2,462 12.0
Amoxicillin 2,340 11.4
Clarithromycin 1,793 8.7
Cefixime 956 4.7
Toddler 87,166 Amoxicillin sodium + Potassium clavulanate 39,903 45. 8
Clarithromycin 9,655 11.1
Amoxicillin 8,381 9.6
Cefpodoxime proxetil 7,783 8.9
Cefixime 4,384 5.0
Child 37,063 Amoxicillin sodium + Potassium clavulanate 14,761 39.8
Clarithromycin 3,717 10.0
Cefaclor 3,368 9.1
Amoxicillin 2,135 5.8
Cefcapene pivoxil HCl 1,979 5.3
Adolescent 12,539 Amoxicillin sodium + Potassium clavulanate 4,331 34.5
Cefaclor 2,082 16.6
Clarithromycin 916 7.3
Roxithromycin 756 6.0
Cefuroxime 660 5.3

REFERENCES

1. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy-a pathophysiologic approach. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 1963-1967.

2. Bluestone C, Klein J. Otitis media in infants and children. 4th ed. Hamilton (CA): BC Decker; 2007. p. 73.

3. Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, Cipolle RJ, Uden DL, Giebink GS, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994;124(3):355-367.
crossref pmid
4. Ramakrishnan K, Sparks RA, Berryhill WE. Diagnosis and treatment of otitis media. Am Fam Physician 2007;76(11):1650-1658.
pmid
5. Lieberthal AS, Ganiats T, Cox E, Culpepper L, Mahoney M, Miller D, et al. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113(5):1451-1465.
crossref pmid
6. Brink AJ, Cotton M, Feldman C, Finlayson H, Friedman R, Green R, et al. Updated recommendations for the management of upper respiratory tract infections in South Africa. S Afr Med J 2015;105(5):344-352.
crossref pmid
7. Khanna R, Lakhanpaul M, Bull P. Surgical management of otitis media with effusion in children: summary of NICE guidance. Clin Otolaryngol 2008;33(6):600-605.
crossref pmid
8. Larynx AN. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of acute otitis media (AOM) in children in Japan. Auris Nasus Larynx 2012;39:1-8.
crossref pmid
9. Lee HJ, Park SK, Choi KY, Park SE, Chun YM, Kim KS, et al. Korean clinical practice guidelines: otitis media in children. J Korean Med Sci 2012;27(8):835-848 (Korean).
crossref pmid pmc
10. Ryborg CT, Sondergaard J, Lous J, Munck A, Larsen PV, Hansen MP, et al. Factors associated with antibiotic prescribing in children with otitis media. ISRN Family Med 2013;ArticleID 587452.
crossref pdf
11. Geitona M, Toska A, Souliotis K, Saridi M, Demetzos C. Antibiotic prescription practices of pediatricians and pediatric residents in hospital care in Greece. Curr Drug Saf 2015;10(3):221-226.
crossref pmid
12. Abbas S, Ihle P, Heymans L, Kupper-Nybelen J, Schubert I. Differences in antibiotic prescribing between general practitioners and pediatricians in Hesse, Germany. Dtsch Med Wochenschr 2010;135(37):1792-1797.
crossref pmid
13. Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, Hoes AW. National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J 2001;20(2):140-144.
crossref pmid
14. Steinmann K, Babl FE. Antibiotic prescribing rates for acute otitis media in a pediatric emergency department. J Paediatr Child Health 2006;42(4):204-205.
crossref pmid
15. McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Trends in Antimicrobial Prescribing Rates for Children and Adolescents. JAMA 2002;287(23):3096-3102.
crossref pmid
16. Health Insurance Review and Assessment Service. Evaluation on the antibiotics prescription for pediatric acute otitis media patients in 2014. Wonju: Health Insurance Review and Assessment Service; 2014. p. 1-16 (Korean).

17. International Conference on Harmonization. ICH Harmonisedtripartiteguideline. Clinical investigation of medicinal products in the pediatric population E11. Available at http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_Products/Guidelines/Efficacy/E11/Step4/E11_Guideline.pdf [accessed online on October 3, 2015].

18. Korea Food and Drug Administration. Guidelines for the Proper Use of Medication in Pediatric Patients. Cheongju: Korea Food and Drug Administration; 2011. p. 3-4 (Korean).

19. West BT. Statistical and methodological issues in the analysis of complex sample survey data: practical guidance for trauma researchers. J Trauma Stress 2008;21(5):440-447.
crossref pmid
20. Lemeshow S, Letenneur L, Dartigues JF, Lafont S, Orgogozo JM, Commenges D. Illustration of analysis taking into account complex survey considerations: the association between wine consumption and dementia in the PAQUID study. Personnes Ages Quid. Am J Epidemiol 1998;148(3):298-306.
crossref pmid
21. Cunningham M, Guardiani E, Kim HJ, Brook I. Otitis media. Future Microbiol 2012;7(6):733-753.
crossref pmid
22. Revai K, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Tympanometric findings in young children during upper respiratory tract infections with and without acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2008;27(4):292-295.
crossref pmid
23. Hotomi M, Yamanaka N, Shimada J, Ikeda Y, Faden H. Factors associated with clinical outcomes in acute otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113(10):846-852.
crossref pmid
24. Choi KH, Park SM, Lee JH, Kwon S. Factors affecting the prescribing patterns of antibiotics and injections. J Korean Med Sci 2012;27(2):120-127 (Korean).
crossref pmid pmc
25. Thrane N, Olesen C, Schonheyder HC, Sorensen HT. Socioeconomic factors and prescription of antibiotics in 0- to 2-year-old Danish children. J Antimicrob Chemother 2003;51(3):683-689.
crossref pmid
26. Mainous AG 3rd, Hueston WJ, Love MM. Antibiotics for colds in children: who are the high prescribers? Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152(4):349-352.
crossref pmid
27. Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, Gruneberg RN. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2003;52(2):229-246.
crossref pmid
28. Coco AS, Horst MA, Gambler AS. Trends in broad-spectrum antibiotic prescribing for children with acute otitis media in the United States, 1998-2004. BMC Pediatrics 2009;9:41.
crossref pmid pmc
TOOLS
PDF Links  PDF Links
PubReader  PubReader
ePub Link  ePub Link
Full text via DOI  Full text via DOI
Download Citation  Download Citation
CrossRef TDM  CrossRef TDM
  E-Mail
  Print
Share:      
METRICS
0
Crossref
3,343
View
60
Download
Related article
Editorial Office
The Korean Society of Health Informatics and Statistics
20 Ilsan-ro, Wonju, Gangwon-do, 26426, Korea
E-mail: koshis@hanmail.net
About |  Browse Articles |  Current Issue |  For Authors and Reviewers
Copyright © The Korean Society of Health Informatics and Statistics. All rights reserved.                 Developed in M2Community