국제결혼의 증가추세와 더불어 다문화 가정의 출생아 수 그리고 다문화 가정의 자녀가 전체에서 차지하는 비중도 늘어나고 있다. 초·중·고교에 재학 중인 자녀는 2008년 2.0만 명에서 2017년 10.9만 명으로 약 5배 이상 증가하였으며, 국내 전체 학생에서 차지하는 비중도 2017년 기준으로 1.9%인 것으로 집계되었다[1]. 또한 전체 출생아 수에서 다문화 가정에서 태어난 출생아가 차지하는 비중도 2016년 4.8%로 전년 대비 0.3%p 증가하였다[2]. 이러한 현상은 이들의 출산과 관련된 행위와 결과가 국내 사회에서 중요한 역할을 하거나 영향을 미칠 개연성이 충분하다는 것을 말해준다. 이런 의미에서 이들의 출산에 대해 보다 자세하게 살펴볼 필요성이 있다.

혼인을 통해 국내로 이주한 외국인 여성들의 임신이나 출산결과 등은 개인의 차원을 넘어서 사회적인 관점에서도 접근이 필요하다. 특히 본국을 떠나 타지에서 임신하고 출산을 하는 것이 출산결과에 어떤 영향을 미칠 것인지에 대해 살펴보는 것은 중요한 의미를 지닌다. 이주자의 출산결과에 대한 예측은 몇 가지 관점으로 나누어 볼 수 있다.

이주자들은 새로운 문화나 지역에 대한 충분한 정보를 습득하지 못하고 준비가 제대로 되지 않은 상태에서 임신을 하게 되는 경우가 빈번하다. 임신 중에는 서툰 의사소통과 정보의 부족 등으로 인해 충분한 관리를 받지 못할 가능성이 커지게 된다. 특히, 초산부의 경우 임신과 분만 과정에서 신체적, 정신적인 스트레스를 겪게 되고, 이는 좋지 못한 출산결과로 이어지는 것으로 알려져 있다[3-5]. 특히 인종적으로 소수자의 위치에 놓여 있는 이주자들의 저체중아와 조산아 출산율이 높은 것으로 나타나는데, 아시아 출신 여성의 경우, 이러한 경향이 더 강한 것으로 확인된다[6]. 실제 많은 연구들에서 결혼이민여성들이 내국인에 비해 임신과 출산에서 좋지 않은 결과들을 보이고 있다[7,8]. 영국과 미국에서의 연구에 따르면, 인종과 민족에 따라서도 출산결과는 차이를 보이는데, 생물학적 차이 이외에도 부족한 산전관리 등이 영향을 미치는 것으로 나타나고 있다[9]. 또한 부부가 모두 흑인인 커플의 출산결과가 가장 좋지 않다는 연구결과도 존재한다[10]. 즉, 그들이 지닌 소수자로서의 지위나 자원의 부족, 그리고 이주 초기의 적응과 의사소통의 문제 등을 내국인 여성에 비해 좋지 못한 출산결과를 가져 오는 원인으로 지적할 수 있다. 그리고 이는 조산아나 저체중아 같은 미숙아 출산의 위험률을 높일 가능성이 크고, 이러한 관점을 소수자 지위 가설로 볼 수 있다. 국내로 혼인이주한 대부분의 외국인 아내들은 결혼 후 2-3년 이내에 첫째 자녀 출산이 이루어진다는 점을 볼 때, 결혼 초기에 이러한 효과는 더 강하게 나타날 가능성이 크다.

반면, 이와는 달리 이주를 택한 여성들은 본국의 여성보다 건강할 것이며, 이로 인해 출산결과가 나쁘지 않을 것이라는 의견도 존재한다. 즉, 이민자들은 모국의 비이민자나 도착지의 평균적인 건강상태보다도 건강한 경향을 지닌다는 건강한 이주자 효과(healthy migrants effect)가 출산결과에서도 나타난다는 것이다. 이는 역학역설(epidemiological paradox)이라고 불리운다. 역학역설을 지지하는 분석들이 다수의 연구에서 발견된다. 조산아나 저체중아 출산결과를 살펴본 많은 연구에서 이주자들의 출산결과가 해당 국가의 여성보다 좋은 것으로 확인되고 있다. 이러한 결과들은 유럽, 북미, 남미, 아시아 등의 다양한 국가를 대상으로 한 분석 결과에서도 동일한 것으로 드러났다[11-18].

외국인 여성의 출산에 대해 살펴본 국내 연구에서도 출산 결과에 대한 연구들이 일관적으로 나타나지 않는 편이다. 외국인 여성들이 결혼과 임신과정에서 겪는 스트레스와 적응 부족 그리고 의사소통의 어려움 등이 출산에도 부정적인 역할을 미치는 것으로 나타났다[19-21]. 또한 임신과 출산 과정에서 이주여성의 산전 관리 경험 비율이 국내 여성에 비해 낮거나 초진 시기가 늦어지는 등의 어려움을 겪고 있는 것으로 밝혀졌다[22-24]. 반면 내국인 여성과의 비교에서 유의할 만한 차이가 나타나지 않거나 오히려 더 좋은 출산결과를 보인 연구도 존재한다[25]. 그러나 이 연구들은 표본의 수가 매우 제한적이거나 특정 연도에 한정하여 연구를 진행하였다는 한계를 지닌다는 점에서 유의해서 살펴볼 필요가 있다.

대규모 자료를 활용하여 살펴본 연구에서도 일관된 연구결과가 나타나지 않는 것으로 확인되고 있다. 전수자료를 활용한 Choi [26]의 연구에서는 3개 연도를 취합하여 출산순위별로 저체중 위험률을 살펴봤다. 분석결과, 첫째 자녀에서는 두 집단의 차이가 발견되지 않고, 둘째 자녀에서는 외국인 가족의 출산결과가 우수한 것으로 나타나 역학역설이 지지되는 것으로 볼 수 있다. 동일한 자료를 활용하여 이주여성의 출산결과를 살펴본 또 다른 연구에서는 이주여성의 미숙아, 과숙아, 거대아 출산위험률이 높은 것으로 나타나고 있다[27]. 종속변수를 보다 다양하게 살펴보고, 출신국별로 나누어 봤다는 점에서 의의를 가지며 기존 연구와의 차별성도 존재한다. 그럼에도 불구하고 외국인 아내의 결혼-임신 기간을 고려하지 않거나 출산순위별로 나누어서 살펴보지 않았다는 점은 아쉬움으로 지적할 수 있다.

본 연구는 선행연구의 한계를 보완하기 위해 결혼에서 임신까지의 기간에 따라 외국인 여성의 출산결과가 어떠한 차이를 보이는지 살펴보는 데 초점을 맞추었다. 그리고 저체중아와 조산아를 같이 살펴봄으로써, 출산결과에 대한 다양한 논의를 다루고자 하였다. 아울러 분석에 사용된 자료의 시간적 범위를 현재 가용한 2010-2016년으로 확대하였다. 그리고 효과적인 검증을 위해 내국인 여성과의 비교를 통해 확인하였다. 또한 외국인 여성의 적응 정도나 결혼 기간에 따라 출산의 결과가 달라질 것으로 가정하여 출산순위를 구분하여 첫째아와 둘째아를 살펴보았다. 이주 초기의 산전관리는 물론이고 임신 기간 동안에도 제대로 된 관리를 받지 못해서 좋지 않은 출산결과가 나타날 가능성이 크다. 그러나 새로운 사회에 적응을 하게 되고, 문화적 이질성이나 의사소통 문제가 해결되면 출산결과 역시 좋아질 개연성을 가진다. 또한 출산 경험도 추가 자녀 출산에 도움을 줄 수 있기 때문에 출산순위가 늘어남에 따라 출산결과도 좋을 것으로 생각된다.

즉, 결혼 초기 첫째아 출산에서는 소수자로서의 지위, 준비 부족, 적응 문제 등으로 인해 내국인 여성에 비해 좋지 않은 출산결과가 나타날 것으로 예상된다. 반면, 둘째아 출산에서는 첫째아 출산결과와 달리 건강한 이주자 효과를 발견할 수 있을 것으로 생각된다. 이러한 연구를 통해 외국인 여성들의 저체중아와 조산아 출산 위험률을 낮추고 신체적 건강을 증진할 수 있는 방안들을 마련할 수 있을 것으로 기대한다. 저체중아와 조산아는 개인뿐만 아니라 국가 차원에서도 막대한 비용이 소요되는 등 영아사망률과도 직접적으로 연관을 가지고 있다[28]. 혼인을 통해 이주한 외국인 여성들이 자원의 부재나 적응 부족으로 저체중아나 조산아를 출산하지 않도록 하는 다양한 제도와 의료적 지원 등이 마련되어야 할 것이다.

본 연구의 목적은 2010년에서 2016년 사이에 자녀를 출산했다고 신고한 외국인 여성과 내국인 여성을 대상으로 조산아와 저체중아 출산 위험률을 확인하는 것이다. 구체적인 목적은 다음과 같이 정리할 수 있다.

첫째, 외국인 여성과 내국인 여성의 조산아와 저체중아 출산 위험률의 차이를 비교한다.

둘째, 외국인 여성의 결혼-임신 기간에 따른 조산아와 저체중아 출산 위험률의 차이가 내국인 여성과 비교해서 어떻게 다른지를 확인한다.

셋째, 출산순위에 따른 출산결과의 차이를 파악한다.

본 연구는 2010-2016년까지의 출생통계 전수자료를 활용하여 외국인 여성과 내국인 여성의 출산결과를 비교하고자 하였다. 출산결과는 조산아와 저체중아 출산 위험률을 통해 살펴보았다. 조산아는 임신 재태기간을 기준으로 37주 미만인 경우를 의미하며[31], 저체중아는 출생 시 체중이 2.5 kg 이하인 경우가 해당된다[32]. 조산아와 저체중아와 같은 출산결과는 영아사망률의 위험성을 증가시키며[28], 의료비용과 경제적 문제 등의 사회적 부담을 가중시킨다는 점에서 사회적 문제로 인식될 수 있다.

분석 결과, 출산순위와 결혼-임신 기간에 따라 외국인 여성과 내국인 여성의 출산결과가 달라지는 것으로 확인되었다. 외국인 여성들은 첫째아의 저체중아와 조산아 출산 위험률이 내국인 여성에 비해 높은 것으로 나타났다. 이는 소수자지위가설을 통해 설명이 가능한데, 이주 초기 외국인 여성들이 겪는 다양한 어려움들이 임신과 출산과정에도 영향을 미치는 것으로 나타났다. 그리고 이러한 결과는 결혼이주여성을 대상으로 한 출산 관련 연구들과 일치한다.

국제결혼이주여성은 결혼과 동시에 적응에 앞서 임신을 경험하면서 문화적 차이로 인한 건강문제들을 겪게 된다. 그리고 임신기의 건강상태는 유아기는 물론 성인기의 건강에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있다[19]. 또한 결혼 초기에 가족 내 주변구성원으로 전락함에 따라 혼란과 긴장상태에서 삶을 영위하면서 많은 어려움을 겪는다는 주장도 제기된다. 부족한 언어소통과 건강관리의 미흡으로 인해 임신이 두려움으로 다가온다는 연구도 존재한다[21]. 외국인 여성은 주변에 도움을 주는 사람이 많지 않고, 양육과 관련된 지식을 얻을 수 있는 통로가 부족하기 때문에 많은 어려움을 겪는다. 남편이나 시댁 식구들에게 출산관련 정보들을 의존하는 경향이 강해서 안정적인 산전관리를 하는 데 한계를 지니고 있다[22].

결혼이민여성이 임신 중에 산전관리를 받는 경우는 91.7%로 내국인 여성에 비해 낮고, 초진시기 역시 더 늦은 것으로 나타나고 있다. 특히, 농촌지역에서는 비용부담과 불편한 교통으로 인해 더 열악한 것으로 보고되고 있다. 아울러 의사소통이 원활하지 않아 의료기관에서 적절한 치료 및 관리를 받는데도 내국인 여성에 비해 큰 제약을 가진다[23]. 이렇듯 외국인 여성들은 새로운 사회에 아직 적응을 하지 못한 상태에서 사회경제적으로 매우 불리한 조건을 지니거나 소수자의 지위에 놓이게 됨에 따라 적절한 출산관리를 받는 데 어려움이 따른다[24]. 결국, 이러한 어려움은 좋지 못한 출산결과로 이어진다고 할 수 있다.

하지만 결혼-임신기간이 길어지면 내국인 여성의 출산결과가 더 좋지 못한 것으로 확인되었다. 아울러 둘째아 출산에서는 외국인 여성에 비해 내국인 여성의 저체중아와 조산아 출산 위험률이 월등하게 높은 것으로 나타났다. 그리고 이는 결혼-임신 기간에 관계없이 일정하게 유지되고 있다. 즉, 이미 첫째아를 출산한 외국인 여성들은 임신, 출산 등에 대한 지식이나 정보파악이 어느 정도 이루어졌고, 새로운 사회에 적응함에 따라 첫째아 출산과정에서 겪었던 어려움이나 제약으로부터 상대적으로 자유로워졌을 가능성이 크다. 언어소통도 이전보다 익숙해지면서, 의료기관의 서비스나 관리를 받는 과정에서 어려움이 덜 할 것으로 생각된다. 이는 건강한 이주자 효과 또는 역학역설로 볼 수 있는데, 많은 연구에서 유사한 결과들을 확인할 수 있다.

미국, 프랑스, 벨기에의 이주여성을 대상으로 출산결과를 확인한 결과, 본국의 내국인들에 비해 저체중아와 조산아 출산율이 더 낮은 것으로 나타났다. 인종별로는 멕시코나 북아프리카 출신 여성들이 소수자로서 지니는 불리한 지위에도 불구하고 더 좋은 출산결과를 보이는 것으로 밝혀졌다[11]. 저체중아 출산에 대한 역학역설은 라틴아메리카인을 대상으로 한 연구에서도 여전히 유효한 것으로 나타나고 있다[12]. 이는 이 연구에서 둘째아의 출산결과에서 확인할 수 있는 건강한 이주자 효과의 발현과 유사한 것으로 볼 수 있다.

앞에서 언급한 연구의 대상이 이민자 가족의 여성을 대상으로 했다는 점에서 본 연구에서 다루는 외국인 여성과는 일정 부분 차이를 지닌다. 본 연구에서 다루는 외국인 여성 중 대부분은 혼인을 통해 이주했다는 특성을 지닌다. 대만에서 이루어지는 국제결혼의 특성과 변화 양상이 국내 상황과 많은 부분 비슷하다는 점에서 비교가 필요하며 주목할 만하다. 대만 자료를 활용해 분석한 결과에 따르면 외국 출신 여성의 조산아 출산율은 5.9%로 대만 출신 여성의 8.0%에 비해 낮은 것으로 나타나고 있다. 사회경제적 요인을 통제한 후에도 이러한 결과는 유지되는 것으로 나타났다[14]. 또한 저체중아에 대한 연구에서도 대만 출신 여성들이 중국이나 동남아 출신 여성에 비해 더 좋지 않은 출산결과를 보이는 것으로 확인되었다[18]. 그러나 출산순위나 결혼기간 등을 고려하지 못하고 있다는 점에서 한계를 지니며, 이주자의 출산에 적용 가능한 다양한 이론에 대한 고려가 부족하다고 할 수 있다. 출산순위 및 결혼 후 임신까지의 기간에 따라 외국인 여성과 내국인 여성의 출산결과가 달라진다는 것은 이들의 출산결과를 설명하기 위해 다양한 이론적 틀의 적용이 필요하다는 것을 보여준다. 기간이 상대적으로 짧은 이주 초기, 첫째아 출산에는 소수자지위가설의 적용이 가능하고, 적응이 완료된 이후나 둘째아 출산에서는 역학역설을 통한 설명이 보다 적합한 것으로 볼 수 있다. 이러한 차이는 사회경제적 변수들의 영향을 통제한 후에도 유지되고 있다. 즉, 이 연구의 결과는 기존의 대립되던 두 가지 이론의 설명력이 결혼-출산시기로 매개되는 이주자의 적응정도와 밀접한 관련이 있다는 점을 명확하게 보여준다. 또한 출산 순위에 따라서도 두 가지 이론의 설명력이 변화한다. 첫째아 출산결과의 경우 결혼 초기에는 소수자지위가설의 영향력이 크게 나타나며 결혼-임신 기간이 길어질수록 역학역설의 설명력이 커진다고 할 수 있다.

이처럼 출산순위에 따라 외국인 여성과 내국인 여성의 출산결과가 다르게 나타나기 때문에, 지원이나 의료서비스 역시 차별적으로 제공될 필요가 있다. 첫째아 출산의 88.3%가 결혼 후 3년 이내에 이루어진다는 점을 감안할 때, 이주 초기의 외국인 여성을 위한 의료서비스와 관리가 제공될 수 있도록 제도적 지원 등이 마련되어야 한다. 각 지자체별 보건소나 건강관리센터, 그리고 다문화가족지원센터 등을 활용하여 찾아가는 간호서비스나 의료기관에서의 임산부를 위한 전담 통역 제공 등이 그 예가 될 수 있을 것이다. 저체중아와 조산아 출산이 1차적으로는 산모나 부부의 개인적인 문제이지만 높은 영아사망률로 이어지거나 큰 사회적 비용이 소요된다는 점에서 보다 거시적인 차원에서 접근이 필요한 부분이기도 하다[27]. 외국인 여성들이 임신 기간이나 출산을 준비하는 과정에서 소수자로서의 어려움이나 불리함으로 인해 좋지 않은 출산결과로 이어지지 않도록 다양한 노력 등이 이루어질 필요가 있다.

외국인 여성의 출산결과를 살펴보고자 한 본 연구는 다음과 같은 한계를 지니고 있다는 점도 유의해야 한다. 출산결과에 영향을 미치는 다양한 요인들을 자료의 한계 때문에 분석모형에 투입하지 못한 점은 아쉬움으로 남는다. 예를 들어 건강상태나 한국어 능력 그리고 적응을 측정할 수 있는 직접적인 변수를 사용하면 보다 정교한 분석이 이루어질 수 있을 것이다. 하지만 7개 연도의 전수 자료를 연결한 자료의 대표성과 결혼에서 임신까지의 기간과 출산순위를 통해 적응 수준이 가지는 이론적 의미를 분석에 활용했다는 점은 새로운 시도라 할 수 있다. 그럼에도 불구하고 다양한 요인들을 활용할 수 있는 가용한 자료가 축적된다면 보다 정교하고 구체적인 연구와 논의가 가능할 것으로 기대해 본다.

외국인 여성과 내국인 여성의 출산결과는 출산순위 및 결혼-임신까지의 기간에 따라 다르게 나타나는 것으로 확인되었다. 이주 초기 첫째아 출산에서는 외국인 여성의 저체중아 및 조산아 위험률이 내국인에 비해 의미 있게 높은 반면, 둘째아 출산에서는 오히려 내국인 여성의 위험률이 높은 것으로 나타났다. 이는 첫째아 출산과정에서는 외국인 여성들에게 적절한 의료서비스가 이루어지지 못하고 여러 종류의 어려움들을 지니기 때문에 좋지 못한 출산결과로 나타나는 것으로 보인다. 그러나 한국사회에서의 적응이 이루어지고 나면, 상대적으로 연령이 낮고 건강함을 지니고 있기 때문에 둘째아 출산결과는 오히려 더 좋았다.

그리고 이러한 서비스는 출신국가나 사회경제적 특성에 따라서도 차별적으로 지원될 필요가 있다. 이를 고려하여 추후 연구에서는 출신국가에 다른 차이를 살펴보는 것도 의미 있는 작업이 될 것이다. 출신국가에 따라 적응 정도와 커뮤니티의 규모가 다르고, 이에 따라 이들이 지닌 사회적 자본이나 삶의 양식이 달라질 수 있기 때문이다. 출신국가를 나누어 출산결과를 살펴봄으로써 정책적 논의를 확장할 수 있을 것으로 기대한다. 아울러 거주지에 따른 차이를 살펴보는 연구도 이루어질 필요가 있다. 현재 마이크로데이터 통합서비스(Micro Data Integrated Service, MDIS) [29]에서는 시군구 변수를 제공하고 있지 않지만, 향후 자료가 가용해진다면, 의료기관에의 접근성에 따른 출산결과의 차이를 검증할 수 있을 것이다. 이러한 추가 연구를 통해 이주 초기 외국인 여성을 위한 적절한 의료서비스나 사회적 지원 등을 제공할 수 있을 것으로 생각된다.