서 론
관상동맥질환은 고령화 및 운동 부족, 비만, 식습관, 흡연과 같은 생활습관의 변화와 스트레스 상승, 당뇨, 고혈압과 같은 만성 질환이 증가하면서 발생률이 증가하고 있다[1,2]. 또한, 관상동맥질환은 허혈성 심장질환을 일으키고, 허혈성 심장질환은 전 세계 사망원인 1위이며 전 세계 사망률의 16%를 차지하고 있으며, 2000년 이래로 270만 명이 늘어서 2021년 사망자 수는 910만 명이었다[3]. 우리나라의 경우에는 인구 10만 명당 심장질환으로 인한 사망률이 2015년 55.6명에서 2021년 61.5명으로 꾸준히 증가하여 2012년 사망원인 3위에서 2위로 상승하여 현재까지 유지하고 있으며 그중 가장 많은 비중을 차지하는 것은 관상동맥질환이었다[4].
관상동맥질환은 관상동맥의 질병 상태에 따라 돌연사 및 재발 가능성이 높고, 재발 시 사망률이 더욱 증가하므로[5] 장기간의 교정을 통해 효과적으로 관리하여 증상을 조절하고 질병의 갑작스러운 악화를 방지할 수 있어야 한다[6]. 이를 위해 고혈압, 당뇨, 비만, 운동부족, 흡연, 고지혈증과 스트레스와 같은 수정 가능한 위험요인을 조절하여야 하며, 이러한 관리는 지속적인 치료와 약물 복용, 활동량 조절 및 식이관리 등의 개선으로 가능하다[5]. 따라서 식이, 금연, 신체활동 및 약물 복용 등의 건강관리로 구성된 심장재활[7]은 관상동맥질환자에게 꼭 필요한 중재라 할 수 있다.
심장재활은 관상동맥질환을 비롯한 심장질환자를 가능한 조기에 신체적, 정신적, 심리적으로 건강한 상태로 회복시키며 일상 및 직업으로의 빠른 복귀를 위해 구성된 프로그램이다[8]. 또한, 환자 평가, 체중, 금연, 혈압, 당뇨, 지질, 운동치료와 같은 위험인자 관리와 심리상담, 영양 상담, 약물 복용 등의 내용으로 구성되어 다학제적 접근을 필요로 하며, 이러한 포괄적 접근은 관상동맥질환의 진행 속도를 늦춰 사망률을 감소시킨다[9]. 심장재활은 1970년대 이후 서구에서 임상 연구가 활발히 진행되기 시작해 1989년 심장재활을 이용해 사망률이 20% 감소한다는 연구 결과가 보고되어[10] 그 중요성과 효과가 입증되었으며, 이후 심장재활을 대상으로 한 많은 연구가 진행되었다. 국내에서도 1993년 처음으로 심장재활이 대두되어 관상동맥질환자의 심장기능 강화, 자가관리 및 삶의 질 향상에 영향을 미치고 있으며[11,12, Appendix 1-A1], 심장재활의 참여 확대를 위해 2017년부터 국민건강보험급여를 인정받게 되었다[13].
이렇게 심장재활의 중요성이 점차 증가되면서 심장재활을 기반으로 여러 중재 요법을 적용한 다양한 심장재활 프로그램이 연구되고 있다[Appendix 1-A1,A2,A5]. 심장 및 폐 질환 재활에 관한 체계적 문헌고찰 연구에서는 운동 중재를 기본으로 가정 기반의 심장재활 프로그램이 심장질환자의 심실 기능을 단기간에 크게 향상시킬 수 있다고 하였다[14]. 또한, 관상동맥질환 중 관상동맥중재술을 받은 환자를 대상으로 개별 심장재활 교육 프로그램을 실시한 결과 개별화된 심장재활 교육 프로그램이 건강 행위 및 혈관 건강 상태에 대한 지식을 향상시켰다[Appendix 1-A2]. 뿐만 아니라 관상동맥질환자에게 시행한 간호사 주도의 eHealth 심장재활 프로그램이 심장질환자에게 위험한 행동 요소를 수정하고 건강한 삶의 질을 개선하는데 효과가 있었다[15]. 최근에는 무선 인터넷의 보급으로 스마트 기기를 활용한 모바일 건강중재도 널리 사용되고 있어서[16] 관상동맥질환자의 심장재활 프로그램 내용, 방법 및 효과가 더욱 다양해지고 있다.
이렇게 심장재활 프로그램이 관상동맥질환자의 삶의 질 개선에 효과가 있음에도 불구하고[1], 전 세계적으로는 잘 이용되지 않고 있으며[17], 우리나라의 경우에도 심장재활을 운영하는 병원이 26개에 불과해[18] 관상동맥질환자의 삶에 긍정적 영향을 미치는 심장재활 프로그램의 운영은 더욱 미미할 수밖에 없는 실정이다. 따라서 심장재활 프로그램의 활성화를 위해서는 심장재활 프로그램에 대한 통합적 관점의 고찰 연구가 필요하다. 이를 위해 기존의 체계적 문헌고찰보다 확대된 개념으로 Whittemore and Knafl [19]이 제시한 통합적 문헌 고찰 방법을 이용하여 심장재활 프로그램의 내용 및 효과를 통합하고자 한다. 따라서 본 연구에서는 관상동맥질환자를 대상으로 수행된 심장재활을 기반으로 다양한 프로그램이 적용된 문헌에 대한 통합적 문헌고찰을 시행하여 관상동맥질환자의 재활 프로그램의 연구와 개발, 정책 수립에 기초자료를 제공하고자 한다.
본 연구의 목적은 통합적 문헌고찰을 통해 관상동맥질환자의 심장재활 프로그램의 내용 및 효과를 탐색하는 것이다. 구체적 목표는 다음과 같다.
첫째, 관상동맥질환자를 위한 심장재활 프로그램의 일반적 특성을 분석한다.
둘째, 관상동맥질환자를 위한 심장재활 프로그램의 내용을 분석한다.
셋째, 관상동맥질환자를 위한 심장재활 프로그램의 효과를 분석한다.
관상동맥질환은 심장혈관에 혈류공급이 부족해 생기는 허혈성 심장질환으로 협심증과 심근경색증으로 나뉜다[20]. 본 연구에서의 관상동맥질환은 관상동맥질환 및 협심증과 심근경색증을 말한다.
연구 방법
연구 절차
본 연구는 Whittemore and Knafl [19]이 제시한 통합적 고찰 절차 5단계인 문제규명, 문헌검색, 자료평가, 자료분석, 자료제시의 절차에 따라 연구를 수행하였다.
문제규명
문제규명은 연구문제와 검토목적을 명확하게 식별하여 제시하는 단계[19]로, 본 연구에서는 관상동맥질환자를 대상으로 심장재활 기반 프로그램을 적용한 문헌을 고찰하였다. 본 연구의 연구문제는 (1) 국내·외에서 진행된 ‘관상동맥질환자를 대상으로 심장재활을 이용한 프로그램의 내용과 효과는 무엇인가?’였다.
문헌검색
문헌검색 단계는 연구문제 및 검토목적에 부합하는 문헌을 체계적으로 검색하고 선정하는 것을 말한다[19]. 본 연구의 문헌 선정기준은 participants, intervention, comparison, outcomes, timing, setting, study design (PICOTS-SD)에 따라 결정하였다. 연구대상은 국내·외 관상동맥질환자를 대상으로 하였고, 중재는 관상동맥질환자를 대상으로 심장재활을 이용한 중재 프로그램 중 신체적, 정신적, 심리적 접근이 있는 연구를 포함하였다. 비교중재는 통상적 처치, 비중재, 대기 목록군, 비처치군을 비교 대상으로 하는 중재 연구를 포함하였고, 중재결과는 사망률 및 이환율, 재입원율, 신체지표, 건강행위 이행, 지식 향상, 불안 및 삶의 질 등 내용에 제한을 두지 않았다. 시점은 중재 후 추적 관찰 연구를, 장소는 병원뿐만 아니라 가정에서도 꾸준한 관리가 이루어져야 하는 관상동맥질환의 관리 특성을 고려하여 입원 및 외래의 모든 경우를 포함하였다. 연구설계는 무작위 대조군 실험설계와 유사 실험설계로 하였다. 또한, 문헌선정 시 언어는 한국어와 영어로 제한하였고, 국내·외 학술지에 게재된 연구 중 전문을 확보할 수 있는 문헌을 포함하였으며 국내 논문은 KCI 등재지 이상, 국외 논문은 SCOPUS 등재지 이상으로 제한하였다. 문헌고찰에서 제외된 논문은 조사연구, 사례연구, 예비연구, 프로토콜 연구, 타당성 조사연구, 메타분석 및 체계적 문헌고찰, 차트리뷰, 잡지기사 및 출판되지 않은 학위논문과 학술대회 초록이었다. 또한 심장재활을 이용한 다양한 프로그램의 내용과 그 효과를 확인하고자 하였으므로 양적연구에 초점을 두었다.
본 연구의 문헌검색 범위는 최근 10년간인 2012년에서 2022년의 것을 모두 포함하였고, 해당 기간의 문헌의 검색 기간은 2023년 4-5월이었다. 국내 검색 데이터베이스는 한국교육학술정보원의 학술연구정보서비스(RISS)와 한국과학기술정보연구원(KISS)을 이용하였고, 국외논문은 미국 의학도서관의 생의학 관련 의학 데이터 베이스(PubMed)와 간호 보건 분야 데이터베이스(Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature, CINAHL)를 이용하였다.
주요 검색어로는 ‘관상동맥질환’, ‘심장재활 프로그램’, ‘건강행위’, ‘자가관리’, ‘삶의 질’, ‘지식’, ‘우울’로 설정하였으며 PubMed는 MeSH 검색어, CINAHL은 CINAHL Headings 구조를 사용하였다. 또한 유의어를 함께 검색할 수 있도록 불리언 연산자 AND/OR 및 절단 검색을 적용하였다. 주요 검색식으로 대상자(P)는 coronary disease OR angina OR Coronary artery disease [MeSH terms] OR angina pectoris [MeSH terms] OR myocardial infarction [MeSH terms]로, 중재(I)와 결과(O)는 cardiac rehabilitation program OR cardiac rehabilitation intervention OR cardiac rehabilitation education OR cardiac rehabilitation [MeSH terms] OR cardiovascular rehabilitation [MeSH terms] AND Health behavior OR self managemnt [MeSH terms] OR Quality of Life [MeSH terms], Knowledge [MeSH terms], Depression [MeSH terms]을 연산자 AND로 연결하여 검색을 시행하였다.
데이터베이스를 이용한 문헌검색의 과정은 두 명의 연구자가 함께 진행하였으며, 문헌의 선정 과정은 두 연구자가 독립적으로 시행하였다. 문헌선정 과정에서 불일치한 의견이 있는 경우 논의를 거쳐 최종문헌을 선정하였다. 데이터베이스를 통해 검색된 총 문헌은 222편이었고, 이를 서지 프로그램인 Refworks에 반입하여 중복문헌 102편을 제거하였다. 이후 120편의 문헌을 두 연구자가 독립적으로 제목 및 초록을 검토하여 본 연구의 선정기준에 부합하지 않은 논문 65편을 제외하여 55편의 문헌을 추출하였다. 마지막으로 두 명의 연구자가 전문을 살펴본 결과 실험 연구가 아닌 연구 8편, 운동 중재만을 포함한 연구 14편, 학위논문 15편, 전문을 찾을 수 없는 경우 8편, 예비연구 1편을 포함해 46편의 연구가 제외되어 최종 9편의 논문을 선정하였다. 이에 대한 문헌검색 및 선정 과정은 체계적 문헌고찰 및 메타분석의 선택된 보고시스템(A Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses, PRISMA) 도표를 이용하여 제시하였다(Figure 1).
자료평가
자료평가는 문헌검색 단계를 통해 선정된 문헌을 평가하는 과정으로 연구설계에 적절한 질 평가 도구를 이용해 진위성, 방법론적 품질, 정보 가치 및 이용 가능한 출처의 대표성 등을 고려해 평가하는 것을 말한다[19]. 본 연구에서는 선별된 최종논문의 질을 평가하기 위해 다양한 방법론에 적용 가능하고, 타당성과 신뢰성이 검증된 Mixed Method Apprasial Tool (MMAT) [21]을 이용하였다. MMAT는 각 질문에 대해 ‘ Yes’, ‘ No’ 또는 ‘ Can’ t tell’로 평가한다. 평가 항목의 내용은 연구문제의 명확성과 자료수집의 충분성에 대해 평가 후 두 문항이 Yes인 경우 양적연구의 무작위 대조군 연구와 유사실험 연구에 대해 각각 5문항씩 질을 평가하였다. 무작위 대조군 연구인 경우 적절한 무작위화, 무작위화에서 그룹 간 비교 적절성, 결과 데이터 존재, 중재 제공자의 맹검, 중재 지속성에 대해 평가하였고, 유사실험 연구인 경우 표본의 대표성, 정확한 변수 선택 및 측정, 결과 데이터 존재, 설계와 분석에서의 왜곡에 대한 적절한 계획 또는 해석, 계획에 따른 개입 적절성에 대해 평가하였다. 질 평가는 연구자 2인이 MMAT의 기준에 따라 독립적으로 평가한 후 의견이 일치하지 않은 경우에는 합의하여 의견을 도출하였으며 그 결과는 Table 1과 같다.
Table 1.
Quality assessment of studies included in the integrated review (n=9)
자료분석 및 제시
자료분석 단계는 자료평가를 통해 얻어진 데이터를 정렬, 코딩, 분류 및 요약하여 연구 문제에 대한 통합된 결론을 내리는 것을 말하며[22], 자료제시 과정에서 분석된 데이터를 조합하여 통합적 고찰의 최종결과로 제시하게 된다[19]. 본 연구에서는 최종 선정된 문헌의 자료분석은 각 문헌의 연구방법에 따라 Table 2에 정리하였다. 정리 순서는 저자(출판년도), 연구 수행 국가, 연구 목적, 연구 설계, 대상자의 진단명, 연령, 대상자 수, 중재 프로그램의 유형과 수행 기간, 연구 결과로 하였다. 연구자 2인이 본 연구의 목적에 부합하도록 여러 차례 논의를 거쳐 관상동맥질환자의 심장재활 프로그램 내용에 대한 주제를 도출하였다.
Table 2.
Characteristics and key findings of reviewed articles (n=9)
SD, standard deviation; AMI, acute myocardiac infarction; ACS, acute coronary syndrome; PCI, percutaneous coronary intervention; CAD, coronary artery disease; BP, blood pressure; BMI, body mass index; CHD, cardiac heart disease; Cont., control group; CHF, congenital heart failure; CSM, common sense model; Exp., experimental group; LDL, low density lipoprotein; HDL, high density lipoprotein; MI, myocardiac infarction; PGWB, physiological general well-being; QOL, quality of life; RCT, randomised controlled trial; REAP-S, rapid eating assessment for participants-short form; SE, self efficacy; TPB, theory of planned behavior.
연구 결과
일반적 특성
분석에 포함된 문헌은 총 9편으로 일반적 특성은 Table 2와 같다. 연구가 수행된 나라는 미국이 2편, 영국이 2편, 리투아니아 1편, 한국이 4편이었고, 연구 설계는 무작위 대조 설계가 3편, 유사 실험 설계가 6편이었다. 심장재활 프로그램 연구의 내용을 살펴보면 스마트 기기를 이용한 중재연구가 2편, 멀티 센터와 재활 센터의 재활 효과를 비교한 연구가 1편, 복합 심장재활, 타이치 운동, 가족지지, 교육 상담 등을 적용하여 심장재활에 프로그램을 더한 연구가 5편이었으며, 심장재활 참여율을 높이기 위해 근거기반 초대장의 효과를 증명한 연구도 1편 있었다.
연구에 참여한 대상자의 연령은 평균 57.3-72.6세였다. 대상자의 진단명은 coronary heart disease (CHD) 2편, acute coronary syndrome (ACS) 또는 ACS with prcutaneous coronary intervention (PCI) 4편, coronary artery disease (CAD) 1편, angina 2편, acute myocardial infarction (AMI) 또는 myocardial infarction (MI) 3편이었다.
심장재활 프로그램의 내용
선정된 문헌의 심장재활 관련 연구의 내용은 참여율을 높이기 위한 방안을 연구한 경우 1편, 스마트 기기 또는 디지털 헬스 기기를 활용한 연구 2편, 전문센터와 일반적 센터의 심장재활 효과를 비교한 연구 1편, 심장재활에 프로그램을 접목하여 효과를 향상시키고자 한 연구 5편이었다.
관상동맥질환의 위험성에도 불구하고 심장재활 프로그램의 참석률은 15-20% 정도로 저조한 것으로 나타났는데, 이는 비용적 부담, 교통, 가족 또는 직장 문제, 우울증 및 불안 등으로 인한 것이었다[Appendix 1-A4]. 낮은 심장재활 프로그램의 참석률을 향상시키기 위해 Mosleh et al. [Appendix 1-A3] 연구에서는 심장재활 대상자를 무작위 할당하여 실험군에는 ‘계획된 행동 이론(theory of planned behavior, TPB)’, ‘질병 인식 이론(common sense model of illness perception, CSM)’, ‘동기 강화 이론(motivation interviewing theory, MIT)’ 등을 이용해 제작한 초대 카드를, 대조군에게는 일반적 초대 카드를 사용해 심장재활 프로그램의 참여도를 확인하였다. 그 결과 TPB와 CSM을 이용해 제작한 초대 카드는 74-84%의 참석률을 보였고, MIT 및 일반적 카드를 적용한 경우는 유의한 결과가 나타나지 않은 것으로 나타났다.
스마트 기기 또는 디지털 헬스 기기를 이용한 심장재활 프로그램 2편 중 Sengupta et al. [Appendix 1-A4]의 연구에서는 여성을 대상으로 스마트 폰과 스마트 워치를 나누어 준 후 앱을 설치하도록 하여 그 효과를 확인하였다. 대상자는 스마트 폰 및 스마트 워치를 사용하는 방법을 교육받은 후 스스로 신체활동 정도의 목표를 정하였고, 훈련된 전문가가 앱을 통해 그 성과를 피드백하였다. 참가자는 12주 동안 매일 4시까지 60분 동안 자신의 에너지 상태를 입력하였고, 입력되지 않는 경우에는 참가자에게 동기 부여 문자 메시지가 발송되었다. Widmer et al. [Appendix 1-A5]도 스마트폰 또는 웹 기반 포털을 활용해 3개월 동안 식사 및 운동 습관, 건강한 생활 습관 등의 정보를 수집하여 대상자의 변화를 파악하였다. Sengupta et al. [Appendix 1-A4]의 연구는 연구자가 앱(HerBeat)을 직접 개발한 경우이며, Widmer et al. [Appendix 1-A5]의 연구는 애플리케이션을 직접 개발하지 않고, 기존의 애플리케이션(Healarium)이나 웹 기반 포털을 사용했다는 점에서 차이가 있었다.
West et al. [Appendix 1-A6]은 심장재활 전문센터와 일반적 재활의 차이를 분석하였다. 이 연구에서는 운동 훈련, 건강교육, 위험요인 및 치료, 회복을 위한 상담 및 장기적인 2차 예방을 위한 권고로 구성된 3단계 심장재활을 대상으로 하였으며, 대체적으로 간호사가 프로그램을 주도하였고 일부는 작업치료사와 같은 직업치료사나 물리치료사가 프로그램을 이끌었다. 센터별 효과는 불안, 우울 및 긍정적 웰빙, 신체 활동, 흡연, 알코올, 식이 관리 항목을 포함해 일반적 건강관리를 측정하는 SF-36 (Short Form 36-item Health Survey), 사망률, 이환율과 재입원율, 입원기간 연장 등을 이용하였으며, 그 결과 전문센터를 이용한 재활과 일반적 재활 결과에는 큰 차이가 없는 것으로 나타났다.
심장재활의 중요성이 강조됨에 따라 심장재활에 중재를 적용한 다양한 프로그램이 개발되었다. 심장재활 프로그램은 운동요법을 기반으로 약물관리, 식이 및 금연 등의 내용으로 이루어져 있으며, 여기에 결과 향상에 도움이 되는 여러 방법을 추가해 개발되었다. Kubilius et al. [Appendix 1-A7]은 140여 명의 관상동맥질환자를 대상으로 6개월간의 복합재활 효과를 비교하였다. 대상자를 실험군과 대조군으로 나누고 실험군에는 첫 7일간 운동과 위험인자 교정을 위한 교육을 시행하고, 이후 20일간 개별 유산소 운동 훈련, 식이 변화 등을 5차례에 걸쳐 강의하였다. 이외에도 금연을 위해 니코틴 대체 요법을 3개월 동안 시행하였고, 대조군에는 같은 기간 동안 기존의 약물 요법을 유지하였다. 프로그램의 효과 확인을 위해 혈압, 콜레스테롤, 중성지방 및 혈당 수치, 체질량 지수를 프로그램 시작 후 3개월, 6개월에 측정하였다. Song et al. [Appendix 1-A8]은 의사상담, 간호사로부터의 위험요소 관리 교육, 영양 교육, 신체 활동을 기본으로 하는 일반적 심장재활에 타이치 운동을 적용하여 심장재활 프로그램을 개발하였다. 타이치는 태극권이라 불리는 중국 고대 무술에서 유래한 운동으로 심혈관 위험요소를 감소시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있다[Appendix 1-A8]. 타이치 운동을 적용한 심장재활 프로그램은 주 2회씩 6개월간 48회가 제공되도록 하였고, 프로그램의 효과를 평가하기 위해 심혈관 위험요소와 심혈관질환 재발 위험도, 혈압, 혈당과 혈청 지질, 비만도, 삶의 질을 이용하였다.
Kim and Jung [Appendix 1-A9]은 심장재활에 가족이 참여하는 프로그램을 접목시켜 그 효과를 확인하였다. 기본적 심장재활을 제공하되 환자 및 주간호 제공자에게 입원 중 2회의 교육, 퇴원 후 1회의 외래 상담 및 3회의 전화 상담을 실시하여 자기효능감, 건강행위이행, 가족지지를 측정하였다. Won [Appendix 1-A1]과 Lee and Sung [Appendix 1-A2]은 심장재활에 교육 프로그램을 접목하여 그 효과를 확인하였다. Won [Appendix 1-A1]의 연구에서는 심장재활 프로그램을 2단계로 나눠 1단계 입원 이틀째 및 퇴원 전 각각 1회, 2단계 퇴원 후 주 1회 4차례의 교육 프로그램으로 구성하여 제공하였으며, 이를 이용해 심혈관 위험도, 건강행위, 삶의 질 변화를 관찰하였다. Lee and Sung [Appendix 1-A2]은 사전에 질병 관련 지식, 환자 역할 이행, 혈관 건강 상태를 측정한 결과에 따라 5주에 걸쳐 총 8회의 교육을 제공하는 방식으로 이루어졌다.
심장재활 프로그램의 효과
심장재활을 기반으로 개발된 프로그램의 효과 측정을 위해 다양한 결과 변수를 사용하였는데 금연, 식이관리, 약물 복용, 신체 활동의 수행 정도인 건강 행위를 사용한 경우가 4편으로 가장 많았고, 삶의 질이 3편, 체질량 지수(body mass index, BMI), 체중, 허리둘레 등의 신체 상태 3편, 심혈관 위험도 예측을 살펴보는 연구가 3편 등이었다. 이외에도 혈압, 콜레스테롤 수치 등의 혈역학적 상태, 사망률 및 이환율, 재입원율 및 응급실 방문율, 자기효능감, 가족지지, 질병 관련 지식 등이 결과 변수로 사용되었다.
금연, 식이관리, 약물 복용, 신체 활동은 생활 습관, 건강행위, 환자 역할 이행으로 표현되고 있었으며 4편의 연구 중 3편의 연구에서 대조군보다 유의미하게 향상되었다[Appendix 1-A1,A2,A9]. 대조군과 유의미한 차이가 나지 않은 1편의 연구[Appendix 1-A7]에서 실험군은 심장재활 전문센터를 이용하여 심장재활을 받았고, 대조군은 일반 재활을 받아 그 결과를 확인한 결과 실험군과 대조군에는 유의미한 차이가 발생하지 않았다.
삶의 질은 3편 중 3편의 연구에서 대조군보다 유의하게 향상되었고[Appendix 1-A1,A5,A8], 신체상태 변수는 3편 중 3편의 연구 모두에서 유의한 결과를 보였다[Appendix 1-A4,A5,A8]. 심혈관 위험도를 예측한 2편의 연구에서 2편 모두 대조군에 비해 유의한 결과를 보였는데[Appendix 1-A1,A8], 이 중 Song et al. [Appendix 1-A8]의 연구에서는 심혈관 위험도 예측 인자 중 허리-엉덩이 비율은 결과 향상을 보였으나 혈당 및 콜레스테롤과 같은 혈역학적 상태는 유의하지 않은 것으로 나타났다. 교육 상담을 기반으로 한 Won [Appendix 1-A1]의 연구와 달리 Song et al. [Appendix 1-A8]의 연구에서는 심장재활에 타이치 운동을 적용하여 심장재활 프로그램을 구성하였다. 심혈관의 위험도를 예측한 것은 아니나 콜레스테롤과 글루코스(glucose)를 변수로 측정한 Kubilius et al. [Appendix 1-A7]의 연구 역시 Won [Appendix 1-A1]의 연구와 같이 기본적인 심장재활을 제공하면서 교육 프로그램을 병행하여 대조군에 비해 유의한 결과를 보였다.
심장재활 프로그램이 이루어진 장소를 살펴보면, 입원 시 대상을 선정 후 외래까지 이어진 경우가 3건, 외래 기반인 경우가 5건, 지역사회가 1건이었다. 입원 시 대상을 선정 후 외래까지 이어진 연구 3편 중 Won [Appendix 1-A1]의 연구는 입원 시 2차례의 상담 및 교육을 실시 후 퇴원 후 외래에서 교육과 운동을 적용한 것이었고, Lee and Sung [Appendix 1-A2]은 입원 시 대상을 선정하고 퇴원 후 전화 및 상담을 통해 가정에서의 재활이 지속적으로 이루어지도록 하였다. West et al. [Appendix 1-A6]의 연구에서는 입원 28일 이내에 퇴원한 환자를 대상으로 퇴원 후 지역사회와 연계해 2차 재활을 받은 후 그 결과를 외래에서 확인하도록 하였다. 외래 기반의 연구의 경우 Sengupta et al. [Appendix 1-A4], Widmer et al. [Appendix 1-A5]은 스마트 기기를 활용하였고, Kubilius et al. [Appendix 1-A7]은 관상동맥질환자를 대상으로 복합재활의 효과를 비교하였다. Song et al. [Appendix 1-A8]과 Kim and Jung [Appendix 1-A9]은 외래 환자를 대상으로 심장재활에 타이치 운동과 가족참여를 접목하여 효과를 증명하였다. 지역사회를 기반으로 한 Mosleh et al. [Appendix 1-A3]의 연구는 심장재활 참여율을 높이기 위해 이론을 기반으로 한 초대장을 개발하였고 유의한 결과를 보였다.
고 찰
본 연구는 최근 10년간의 관상동맥질환자를 대상으로 시행한 심장재활 기반 프로그램에 대한 내용과 효과를 알아보기 위한 통합적 문헌고찰이다. 선정된 문헌의 내용을 분석한 결과 관상동맥질환자를 위한 심장재활 프로그램은 스마트 기기를 이용한 관리, 운동 ·교육 및 지지 자원 활용을 접목한 프로그램 개발, 심장재활 참석률을 향상시키기 위한 방법 모색 등 다양한 영역에서 이루어지고 있었다.
관상동맥질환자는 심장재활을 받으므로 사망률 20% 정도는 감소시킬 수 있다[10]. 이러한 연구 결과에 따라 우리나라도 2017년부터 심장재활을 건강보험 급여로 전환하여 더 많은 관상동맥질환자가 이용할 수 있도록 하였으며 병원은 심장 및 재활 전문의, 간호사, 물리치료사 등으로 구성된 심장재활팀을 구성하여 운영 중이다[13]. 또한 심장재활을 기반으로 한 다양한 프로그램이 도입되어 혈역학적, 신체적, 정신적으로 유의한 결과를 보여주었다[Appendix 1-A1-A9]. 그러나 West et al. [Appendix 1-A6]은 관상동맥질환자를 대상으로 한 6개월간의 연구에서 관상동맥질환자를 대상으로 한 전문 심장재활 센터와 일반적 재활을 제공하는 일반 재활 센터의 재활 결과에 유의한 차이가 나타나지 않아 관상동맥질환자의 전문 심장재활 센터의 입증된 장점에 비해 객관적인 장점이 약한 것을 보여주었다. 그럼에도 많은 심장재활 관련 연구가 관상동맥질환자의 재발 및 사망률, 혈역학적, 신체적, 사회적, 정신적 상태에 긍정적 영향을 미친다고 보고하고 있어[7,9,10] 추후에도 심장재활의 효과를 높일 수 있는 다양한 방법이 모색되어야 할 것이다.
본 연구에서 살펴본 스마트 기기를 활용한 2편의 연구 중 1편은 애플리케이션을 직접 개발한 경우이고[Appendix 1-A4], 다른 한 편은[Appendix 1-A5] 기존의 애플리케이션을 활용한 연구이었다. 애플리케이션을 직접 개발한 경우에는 프로그램의 접근성에 제한이 생기며, 기존의 애플리케이션을 사용한 경우에는 프로그램에 쉽게 접근이 가능하다는 장점이 있지만, 개별적 정보 제공이 어렵다는 점에서 차이가 있었다[23]. 따라서 이를 적절히 조절한 프로그램의 개발이 필요할 것으로 보이며, 무엇보다 본 연구 대상의 평균 나이가 스마트 기기 사용을 어려워하는 57.3-72.6세임을 감안할 때[24] 기술 사용을 쉽게 할 수 있도록 구성되어야 할 필요가 있다. 스마트 기기를 이용한 심장재활 프로그램은 무선 인터넷 보급과 휴대전화 이용, 소지 가능하고 비용이 저렴한 개인 건강 모니터링 장치의 개발과 더불어 활발히 이용되고 있다[16]. 스마트 기기를 이용한 중재 프로그램에서 중요한 4가지 요소는 첫째 증상경험, 둘째 기술사용, 셋째 자가관리, 넷째 자가관리 유지를 들 수 있다[5]. Sengupta et al. [Appendix 1-A4]의 연구에서도 스마트 기기를 이용해 대상자의 신체활동 및 에너지를 기반으로 자가관리 및 자가관리 유지를 확인하였고, Widmer et al. [Appendix 1-A5]도 식사 및 운동 습관, 건강한 생활 습관 관리에 효과가 있음을 보여주었다. 지속적인 건강관리를 이어가야 하는 관상동맥질환자의 증상관리에 스마트 기기를 적용한 심장재활 프로그램은 적합한 것으로 보인다.
관상동맥질환자는 심장재활의 필요성 인식 부족, 신체 상태 저하, 일방적 집단 교육 등으로 인한 대상자 요구 미충족으로 심장재활 및 이를 기반으로 한 프로그램의 참여가 35% 미만으로 저조하며[25,26], 이 중 56%는 심장재활을 완료하지 못하고 중도 탈락하였다[27]. 본 연구에서 살펴본 연구 중 Mosleh et al. [Appendix 1-A3]의 연구를 살펴보면 TPB, CSM과 같은 이론을 적용한 초대장으로도 심장재활 참여율이 유의하게 높아진 것을 확인할 수 있어 심장재활의 참여율을 높이기 위한 다양한 방법이 모색되어야 함을 알 수 있다.
본 연구에서 선정된 문헌에는 심장재활을 기반으로 교육을 접목한 것이 많았다[Appendix 1-A1,A2,A7,A9]. 관상동맥질환자의 질병에 대한 부족한 지식 및 이해는 지속적인 관리를 방해하여 재발 및 돌연사를 높이므로[4] 대상자의 기저질환 및 위험인자 등을 고려한 효과적인 교육을 통해 질병에 대한 지식 및 이해를 향상시켜야 함을 보여준다. 관상동맥질환자를 위한 교육은 주로 입원 중 또는 퇴원 시에 제공되며 퇴원 후 지속적인 환자 관리를 위한 교육은 미흡하여 이에 대한 보완이 필요하다. 관상동맥질환자를 위한 지속적이면서 개별적 맞춤식 교육은 질병관리 지식 및 자가관리를 향상시키고, 심장재활의 수행 및 완료와 심장재활의 효과를 높이므로 퇴원 후에도 전화상담 또는 문자메시지, 면대면 교육 및 상담 등을 통해 지속적인 관리[Appendix 1-A1,A2,28]가 이루어지도록 해야 할 것이다. 또한 교육을 접목한 심장재활 프로그램은 자가관리, 질병관련 지식, 가족지지 및 삶의 질 향상과 심혈관위험도 감소 등의 효과를 보였으며, 주기적인 피드백과 교육을 제공하는 프로그램 특성상 중도 탈락도 거의 발생하지 않았다[Appendix 1-A1,A2,28]. 장기간 수행되어야 하는 심장재활의 특성을 생각할 때 교육을 기반으로 한 심장재활 프로그램의 개발 및 보급이 필요한 것으로 보인다.
유럽이나 일본의 경우 물리치료사 또는 약사보다 간호사의 주도하에 심장재활이 이루어지고 있다[Appendix 1-A6]. 최근 국내 심장재활의 실태를 조사한 연구를 살펴보면 우리나라의 경우에는 10개 기관에 상주하는 간호사가 1명인 경우가 73%로 상근하는 물리치료사 100%에 비해 상당히 낮았다[6]. 선행연구에 따르면 간호사 주도의 심장재활을 통해 관상동맥질환자의 건강행동과 혈청 지질, 혈압과 같은 생리학적 지표에 유의한 효과가 있는 것을 알 수 있어서[29] 부족한 간호사 수를 보완하여 전체적인 관리가 이루어지도록 해야 할 것이다.
본 연구에서 관상동맥질환자를 대상으로 심장재활을 기반으로 한 프로그램의 효과에 대한 통합적 문헌 고찰을 수행한 결과 심장재활 프로그램은 심장재활 참여율 상승, 건강관리 이행과 건강관리 이행의 유지 향상, 심혈관 위험도 감소 등 다양한 방면에서 긍정적 효과가 있는 것으로 나타났다. 본 연구의 제한점으로는 출판되지 않은 연구의 접근에 제한적인 출판 편향으로 문헌고찰의 결과에 영향을 줄 수 있다는 것이다. 또한, 본 통합적 문헌 고찰 연구는 2012년부터 2022년까지 특정기간 동안 출판된 연구 논문만을 대상으로 하였으며 한국어 및 영어로 기술된 연구만을 포함하였기에 모든 관련 문헌을 포함하지 않을 수 있다는 한계가 있다.
결 론
본 연구에서 2012년부터 2022년 최근까지 관상동맥질환자에게 제공된 심장재활을 기반으로 한 프로그램 연구에 관한 통합적 문헌고찰 실시 결과 총 9편의 연구를 선정하여 분석하였다. 심장재활 프로그램의 내용은 교육 · 운동 등을 접목한 중재, 스마트 및 디지털 기기 이용, 기관별 중재 효과 비교, 심장재활 참여를 높이기 위한 중재였다. 또한, 심장재활 프로그램의 효과는 자가관리, 삶의 질 및 가족지지 향상과 심혈관 위험도 감소에 긍정적인 것으로 나타났다.
관상동맥질환자는 자신의 치료에 적극적으로 참여하는 건강관리 이행을 통해 생존율이 향상되고 삶의 질이 높아진다. 심장재활 프로그램은 관상동맥질환자가 반드시 관리해야 할 식이, 약물, 금연, 신체 활동에 대해 스스로 관리하도록 돕는 효과적인 방법으로 볼 수 있다. 따라서 이를 위한 효과적인 심장재활 프로그램의 개발 및 보급과 함께 심장재활 프로그램의 정착을 위해 주도적 역할을 할 간호사와 같은 인력의 확충이 함께 시행되어야 함을 제언한다.
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