중환자는 생명이 위협될 정도로 건강 문제의 위험이 큰 환자로 급성기 동안 생명 유지를 위해 중요한 장기 기능을 회복시키는 집중 관리가 필요하다[1]. 급성기의 중환자는 호르몬과 염증 매개물질이 활성화되고 열량 고갈과 단백질 분해가 빠르게 일어나 근육량 감소와 세포의 에너지 고갈을 초래하는 이화 스트레스 상태에 놓이게 되므로 영양결핍의 위험이 매우 크다[2,3]. 영양결핍은 체중감소와 제지방량 감소와 관련되고[4] 중환자의 사망 위험을 높이고 입원 기간 연장[5,6], 욕창 발생, 상처치유 장애와 같은 부정적인 임상 결과를 초래하며[4,7] 부적절하거나 지연된 영양공급은 중환자의 영양 상태를 더욱 악화시킨다[3]. 중환자의 중증 영양결핍 발생률은 28.0-28.8%이고 중등도 영양결핍까지 포함하면 74.1-81.4%로 그 발생률이 매우 높다[8-11]. 따라서 중환자의 건강 결과를 개선하기 위해 급성기 중환자 치료와 통합하여 적절한 시기에 정확하게 영양결핍을 평가하고 최적의 영양을 제공하는 영양 관리의 중요성이 강조되고 있다[2,3,12].

영양결핍은 항산화 활성 저하에 따른 조직 손상, 상처치유에 필요한 단백질과 미량영양소의 이용 저하, 정상 항염증 반응 저해, 면역기능 저하에 의한 염증 방어기능 감소, 콜라겐 합성 및 정상 조직의 증식을 억제함으로써 욕창 발생과 악화에 기여한다[2,13]. 체계적 문헌고찰과 메타분석 보고에 의하면 욕창은 저체중 중환자에게 가장 많이 발생하고 영양이 양호한 환자보다 영양결핍 환자의 욕창 발생률은 3.66배 높았다[14]. 반면, 조기 영양평가와 경장 영양 및 비경구 영양공급을 포함한 영양 관리는 욕창 발생과 욕창에 의한 손상 악화를 감소시키므로 중환자의 영양결핍은 욕창 관리와 예방을 위해 중요하게 다루어야 할 건강 문제이다[3,15]. 또한 중환자실 입원 시점보다 퇴실 시점에 영양결핍이 악화되는 문제를 내포하고 있어 중환자실 입실 초기부터 영양 관리 활동이 진행될 수 있는 체계적인 정책과 영양관리 절차 프로토콜이 정착되는 중환자 영양관리의 질 향상 활동은 중요한 과제이다[9].

영양 상태 평가를 위해 신체 계측 지표와 알부민, 프리알부민, 트란스페린, 레티놀-결합 단백질 등의 생화학적 검사를 활용하고 있으나 이러한 지표는 질병의 중증도를 더욱 반영하기 때문에 영양 상태 판정 기준으로 적절하지 않고 영양 상태 선별 지표로 활용되고 있다[13]. 반면, 영양평가 도구(Patient Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)는 타당도와 민감도 및 특이도가 높으며 임상 실무에서 흔히 사용되는 영양평가 도구이다[16-18]. PG-SGA는 체중 변화, 섭취량의 변화, 섭취하는 음식의 종류, 섭취에 영향을 주는 증상 경험, 활동 수준, 질병과 영양 요구량과의 관계, 대사 요구도, 근육과 지방의 신체 계측을 통해 영양 상태를 지속적으로 평가함으로써 미세한 영양 상태 변화를 파악할 수 있고 임상적 유용성이 높아 영양평가에 활용되고 있다[5,16,19]. 또한 PG-SGA를 이용한 영양 상태 평가는 중환자의 욕창발생 위험[19]과 사망 위험[18] 예측에 유용한 것으로 보고되고 있다. 선행연구에서 의사, 임상영양사, 약사, 간호사로 구성된 영양집중지원팀(nutrition support team, NST)의 PG-SGA를 이용한 영양 평가와 영양지원활동으로 중환자의 사망률을 낮추었으며[20] 중환자의 열량 및 단백질 공급률과 목표 열량 도달 비율이 높아졌고 목표 열량에 도달하는 기간이 짧아져 영양 상태 개선 및 중환자실 체류 기간 단축에 긍정적으로 기여하였다[9]. 중환자의 영양 관리는 감염의 합병증 감소와 장기능 회복[4], 욕창발생률 감소[14], 사망률 감소[5]에 효과적이었다는 유용한 보고를 확인하였다. 그러나 체계적 문헌 검토 결과 영양 중재는 낮은 수준에서 중간 수준의 효과로 욕창을 예방하였으나[21] 코크란(Cochrane) 체계적 문헌고찰과 메타분석 결과, 에너지 및 단백질 보충 영양이 욕창 발생 예방에 효과적이었다는 근거가 나타나지 않았고 영양 보충으로 욕창 치유가 촉진되었다는 근거가 부족하며 영양과 욕창 발생과의 관계가 일관되지 않아 근거기반 영양 중재를 위해 영양 상태와 욕창과의 관계 확인이 필요함을 시사하였다[22]. 또한 가장 높은 타당성을 가진 영양 평가 도구인 PG-SGA [18,19]를 이용하여 영양 상태를 분류하고 영양 상태에 따른 중환자의 욕창과 사망과의 관계를 확인한 국내 연구는 부족하다. 따라서 입원 시점부터 신속하고 효율적으로 영양 상태를 평가하고 영양 평가에 따른 욕창과 사망 위험과의 관계를 확인한다면 체계적이고 집중적인 중환자 영양관리 활성화 정책 수립과 영양중재 프로그램 개발의 기초자료로 활용할 수 있을 것이다[9,18,19].

본 연구는 PG-SGA 도구를 활용하여 중환자실에 입원한 중환자의 영양 상태를 평가하고 영양 상태가 욕창 발생과 사망 위험에 미치는 영향을 확인하고자 한다. 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.

본 연구는 중환자실에 입원한 중환자의 영양 상태를 평가하고 중환자의 영양 상태가 욕창과 사망 위험에 미치는 영향을 확인하였다.

본 연구에서 중환자실에 입원 첫날에 PG-SGA 도구로 측정한 영양 상태를 분류한 결과, 중등도 영양결핍과 중증 영양결핍은 각각 60.2%와 13.4%이었다. 이러한 결과는 147명의 중환자를 대상으로 영양요법 시작 전에 PG-SGA 도구를 이용하여 영양 평가를 하였을 때, 중등도 영양결핍이 63.9%이었고 중증 영양결핍이 17.5%라는 보고와 일치되었다[11]. 체중감소는 영양장애의 주된 위험 요인이고[13] 암환자의 PG-SGA 점수에 의한 영양결핍은 적은 음식섭취량 및 체중감소와 관련된다는 체계적 문헌고찰 결과와 유사하게[26] 본 연구에서 PG-SGA 영양결핍 단계가 심해질수록 체중감소, 식사량 감소, 저작기능장애, 구역 증상의 발생 빈도가 높았다. 심혈관계 지표가 안정상태에 도달한 중환자는 48시간 이내에 영양을 공급하고 적어도 1주일 이내에 영양공급을 시작하며 2-3일에 걸쳐 서서히 목표치에 도달하면 중환자 회복에 도움이 되는데[27] 본 연구 대상자의 영양공급은 입원 후 2.76일에 시 작되었고 목표 영양량 도달에 3.93일이 소요되었으며 71.5%의 환자가 영양 목표를 달성한 것으로 나타났다. 그러나 입원 당시 33명(13.4%)이었던 중증 영양불량 환자가 입원 7일 시점에서 36명(14.6%)으로 유의하게 높아졌다. 또한 입원 시점에서 중증 영양결핍 환자의 림프구수는 768.27±624.68/mm³, 알부민 2.50±0.55 g/dL, 혈색소 9.49±1.41 g/dL로 정상범위의 최저기준보다 낮았고 급성 염증반응 지표인 C-반응단백은 14.88±9.69 mg/dL로 높았으며 입원 후 7일 시점에서도 개선되지 않았다. 높은 PG-SGA 점수와 낮은 알부민 수치는 생존율을 감소시키고 높은 염증 지표는 영양결핍을 유발한다는 선행 보고와[26] 일치되어 본 연구의 결과는 지지될 수 있을 것이다. 그러나 입원 시점에 적절한 평가 도구를 이용하여 중환자의 영양 상태 평가를 수행하고 혈역학적 안정상태를 고려하여 1주일 이내에 영양 중재를 시작하면 영양 상태 개선을 촉진할 수 있으므로 중환자의 임상적 중증도를 고려하여 개별화된 영양 중재 계획을 수립하는 것이 필요할 것이다[3,27].

욕창은 뼈 돌출 부위의 피부와 연조직의 압력 손상을 의미하며 통증을 유발하고 전단력과 함께 지속적이고 강한 압박으로 발생되며 미세환경, 영양, 조직의 혈액 관류, 동반 질환, 연조직 상태와 관련된다[28]. 본 연구에서는 1단계 욕창 치유 기간은 7일이라는 보고를 근거로[28] 욕창을 1일과 7일 시점에 확인하였고 중환자실에 입원한 후 욕창 누적 발생률이 24.19%이었다는 선행 보고와 유사하게[29] 본 연구 대상자의 욕창 유병률은 입원 시점에서 18.3%이었고 7일 후 20.3%이었다. 입원 시점에 욕창이 있었던 45명 중환자의 욕창 단계[28]를 추가로 확인한 결과, I 단계(피부손상이 없는 비창백성 홍반) 13명, II 단계(찰과상과 수포가 관찰되는 표피와 진피의 일부 침범)와 III 단계(표피와 진피 손상, 피부 전체 손실)가 각각 1명씩이었으며 IV 단계(근육, 뼈, 지지조직을 포함한 광범위한 조직 괴사와 손상) 15명, 심부조직 손상단계 9명, 조직 손상의 깊이를 알 수 없는 미분류 단계가 6명으로 과반수의 환자가 손상의 정도가 심한 상태로 중환자실에 입원하였다. 욕창 치료를 시작하고 7일 시점에 욕창이 있었던 50명 중에서 심부조직 손상 14명이었고 조직 손상의 깊이를 알 수 없는 미분류 단계는 16명으로 욕창 악화의 위험을 보였다. 욕창을 평가할 때 욕창 단계뿐 아니라 욕창의 수를 고려하는 것이 중요한데[23] 본 연구 결과, 입원 시점과 입원 후 7일 시점에서 욕창의 수가 정상 영양(0.02±0.12개, 0.06±0.24개)과 중등도 영양결핍(0.26±0.56개, 0.27±0.57개)보다 중증 영양결핍(0.55±0.71개, 0.64±0.78개)에서 욕창의 수가 많은 문제를 보였다. 욕창 중증도가 높은 환자의 욕창 악화를 개선하고 욕창 수를 감소시킬 수 있는 전략의 하나로 적절한 영양지원이 포함되어야 할 것이다[30]. 본 연구에서 영향 결핍이 욕창 발생에 미치는 영향을 확인하기 위해 남성[31], SAPS II, 입원 시점의 C-반응단백[23,32]을 공변수로 설정하였고 이들 공변수의 영향을 통제한 후 분석을 한 결과, 중등도 영양결핍에서 욕창 발생 교차비가 3.83배이었고 중증 영양결핍의 욕창발생 교차비는 2.83배이었다. 이는 영양결핍 환자의 욕창 발생률은 영양이 양호한 환자에 비해 3.66배 높았다는 선행 보고와 일치하였다[14]. 3개의 임상시험연구에 대한 체계적 문헌고찰과 메타분석에서 영양요법을 받은 환자보다 표준 영양을 적용한 환자의 욕창발생 교차비가 1.35배로 적극적인 영양 관리를 통해 욕창 발생을 감소시킬 수 있음을 확인하였다[14]. 따라서 중환자 침상 옆에서 24시간 돌봄을 제공하는 중환자실 간호사는 적절한 도구를 활용하여 입원 초기부터 중환자의 영양 요구와 욕창을 평가하고 영양 상태의 개선과 욕창의 치유를 촉진하기 위한 중재를 수행하는 역할 인식과 지속적인 교육이 필요할 것이다[14,32,33].

본 연구에서 중환자 입원 시점에서 3개월까지의 사망률은 21.1%이었고 영양결핍 단계가 높아질수록 사망률이 높아져 정상 영양 12.3%, 중등도 영양결핍 19.6%, 중증 영양결핍 45.5%로 나타났다. 이러한 결과는 사망 측정 기간은 다르지만 전향적 코호트 연구에서 24시간 이상 중환자실에 체류했던 성인 환자의 28일 사망률 28.0%라는 보고보다 다소 낮았으나[8] 중환자 생존 지표인 중증도에 의한 차이임을 배제할 수 없을 것으로 생각된다. 욕창이 발생한 입원 환자의 79.5%가 2단계 욕창을 보였고 이 중 56.4%의 환자가 사망하였으며 욕창이 치유되지 않은 상태로 퇴원 또는 사망한 환자가 65.4%로 욕창은 사망과 관련되는데[23] 본 연구에서 욕창이 없는 대상자에 비해 욕창이 있는 대상자의 사망 교차비는 2.48배이었다. 또한 정상 영양보다 중등도 영양결핍에서 사망 교차비가 7.14배이었고 중증 영양결핍의 사망 발생 교차비는 2.46배이었다. 이러한 결과는 영양결핍 환자의 28일 사망률 증가 위험이 1.33배이었고 PG-SGA 영양평가 7점을 기준으로 1점이 감소할 때마다 영양 결핍이 1.08배 높아졌다는 보고를 근거로[8] 본 연구 결과는 지지될 수 있을 것이다. 본 연구는 급성기 중환자의 영양 상태가 욕창 발생과 사망의 위험 요인임을 확인하였고 욕창이 중환자의 사망에 영향을 미치는 요인임을 밝혔다는 점에서 연구의 의의가 있을 것이다. 따라서 본 연구의 결과는 급성기 중환자의 초기 영양 평가와 영양 중재 개발을 위한 기초 자료로 활용될 수 있을 것이다.

본 연구의 제한점과 제언은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 1개 대학병원의 4개 중환자실에 입원한 중환자 자료를 대상으로 수행한 연구로 모집단 편중에 따른 연구 결과로 일반화하는 데 제한점이 있으므로 다기관 중환자를 포함하여 표본수를 확대한 추후 연구가 필요할 것이다. 둘째, 본 연구는 후향적 연구이므로 중환자 입원 시점부터 영양 평가를 수행하고 전향적 종단적으로 영양 상태와 욕창 및 사망 위험과의 인과관계를 확인하는 추후 연구가 필요할 것이다.

본 연구는 중환자실에 새롭게 입원한 중환자의 2차 자료를 이용하여 영양 상태를 평가하고 욕창 발생과 사망 위험에 미치는 영향을 후향적으로 확인하였다. 중환자의 중등도 영양결핍은 60.2%이었고 중증 영양결핍은 13.4%이었으며 입원 후 7일 시점의 욕창 유병률은 20.3%이었고 3개월 동안의 사망률은 21.1%이었다. 영양결핍 단계가 높아질수록 욕창 유병률과 사망률이 높아졌다. 정상 영양 상태에 비해 중등도 영양결핍에서 욕창 발생 교차비가 3.83배이었고 중증 영양결핍의 욕창 발생 교차비는 2.83배이었다. 또한 욕창이 있는 중환자의 사망 교차비는 2.48배이었고 정상 영양에 비해 중등도 영양결핍에서 사망 교차비가 7.14배이었으며 중증 영양결핍의 사망 발생 교차비는 2.46배로 영양결핍은 욕창과 사망 위험과 관련되는 요인임을 확인하였다. 따라서 급성기 중환자의 중증 영양결핍은 욕창 발생 위험과 사망 위험 요인임을 확인하였으므로 본 연구의 결과는 급성기 중환자의 치료와 통합하여 중환자 영양관리 활성화 정책 수립과 영양중재 프로그램 개발을 위한 근거기반 자료로 활용될 수 있을 것이다.