서 론
국민과 지역 주민을 대상으로 의료 서비스를 제공하기 위해 설립된 공공의료기관은 지역사회 감염병 관리기관으로 중요한 기능을 한다[1]. 감염병과 같은 다양한 위기 속에서 정부는 공공의료기관을 중심으로 감염병 거점 전담병원을 지정하여 감염병 확산을 방지하고자 하였다[2]. 이러한 감염병 유행은 마스크 착용, 장갑 사용, 호흡기 예절, 손 위생 등을 수행하도록 하는 표준주의 지침을 더욱 부각시켰다. 표준주의 지침은 감염이 의심되거나 확진 여부와 관계없이 모든 환자에게 적용되 는 감염예방 활동을 말하며 표준주의 지침 수행은 보건의료인을 보호하고, 환자들 간의 감염전파를 방지할 수 있다[3].
특히, 간호사는 최전선에서 감염환자를 대상으로 검체채취, 투약, 기관내 흡인 등 직접 간호를 수행하기 때문에 감염에 노출될 위험이 높아서[4] 반드시 표준주의 지침을 수행하여야 한다. 또한, 임상 현장에서 전염성 병원체에 노출되거나 접촉할 경우 장갑, 마스크, 보호안경, 안면 보호대, 가운 등 개인보호구를 착용하도록 권고하고 있다. 하지만 간호사의 표준주의 지침 수행도는 여전히 낮으며 특히 선행연구에 따르면 개인보호구 착용이 수행도가 가장 낮은 영역이었다[5]. 환자와 직 접 접촉이 많고, 여러 환자를 대상으로 간호를 제공하는 간호사는 감염 예방을 위해 표준주의 지침을 준수하여야 한다[3]. 따라서 간호사의 표주주의 지침 수행을 증진하기 위한 방안을 모색할 필요가 있다.
건강신념모델은 개인의 건강행위를 설명하기 위한 모델로서 간호사의 감염예방 행위를 평가하고 증진할 수 있다[6,7]. 특히, 표준주의 지침 준수는 전염성 병원체에 대한 직업적 노출 위험을 줄이기 위한 예방적 행동의 한 형태가 될 수 있다[3]. 이러한 예방적 행동과 조치를 취하도록 하기 위해 건강신념모델은 개인의 행동과 신념 중 일부 간의 관계를 확립하는데 사용되고 있다[8]. 즉, 개인이 인식하는 건강 위협의 정도와 건강 행동의 결과에 대한 기대가 건강 행동에 영향을 미친다[8]. 건강신념모델의 구성요소로는 지각된 민감성, 심각성, 유익성, 장애성이 있으며 개인이 특정 상황이나 위험에 대해 느끼는 민감성과 심각성이 높고, 그 행동의 유익성이 크고 장애가 적다고 인식할 때, 적절한 행동 계기가 주어지면 건강 행동이 발생할 가능성이 높아진다[8]. 건강신념모델을 기반으로 한 선행연구를 보면, 임상간호사를 대상으로 한 연구에서는 지각된 유익성만이 표준주의 지침 수행에 유의한 영향을 미쳤고[7], 요양병원 간호사의 표준주의 지침 수행에 영향을 미치는 요인을 확인한 연구에서는 지각된 장애성과 행동계기가 유의한 영향요인이었다[9]. 또한, 임상간호사의 감염관리 수행도 영향요인 연구에서는 지각된 장애성만이 예측인자로 나타났다[6]. 이와 같이 선행연구들은 건강신념모델을 구성하는 주요 변인들과 감염예방 행위와의 관계에서 일관되지 않은 결과를 보이고 있으므로 이에 대한 추가연구가 필요하다.
지금까지의 대부분의 선행연구는 간호사의 표준주의 지침 수행에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 양적연구 방법을 주로 사용하였으며 질적 접근 방법으로 수행된 연구는 찾아보기 어려웠다. 선행연구에서는 표준주의 지침 수행 영향요인이 일관적이지 않을 뿐만 아니라 공공의료기관 간호사의 표준주의 지침 수행을 저해하는 요인 또한 구체적으로 파악할 필요가 있어서 질적연구도 필요하다. 따라서, 정량적과 정성적 방법을 모두 사용하는 혼합적 접근 방법[10]을 통해 공공의료기관 간호사의 표준주의 지침 수행에 영향을 미치는 요인을 파악하는 것이 필요하다.
이에 본 연구는 공공의료기관의 한 종류인 공공병원 간호사의 표준주의 건강신념이 표준주의 지침 수행에 영향을 미치는지 양적연구로 파악하고, 표준주의 지침 수행을 저해하는 원인을 질적연구로 탐구하는 혼합연구방법을 적용하여 표준주의 지침 수행 및 저해 원인을 구체적으로 파악함으로써 간호사의 효율적인 감염관리 수행을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
본 연구의 목적은 공공병원 간호사의 표준주의 건강신념이 표준주의 지침 수행에 미치는 영향과 저해요인을 파악하기 위함이며, 구체적인 목표는 다음과 같다.
연구 방법
연구설계
본 연구는 공공병원 간호사의 표준주의 지침 수행에 영향을 미치는 요인을 양적으로 파악하고, 동시에 ‘표준주의 지침 수행을 실천하지 못하는 원인’에 대한 이유를 질적으로 분석하였다. 즉, 혼합연구방법 접근법으로 포함설계(embedded design) [10]를 사용하였다. 포함설계는 한 번의 자료수집 단계에서 정량적 자료와 정성적 자료를 동시에 수집한다. 포함된다는 것은 내재된 방법이 지배적인 방법과는 다른 질문으로 다른 정보를 추구한다는 것을 의미한다. 이는 두 가지 서로 다른 방법을 활용함으로써, 서로 다른 형태의 자료로부터 폭넓은 관점의 결과를 획득할 수 있다는 장점이 있다. 본 연구는 정성적 설계를 일부 정량적 자료에 내재하여 자료를 수집하였고, 분석 단계에서 두 가지 방법의 자료를 혼합하여 분석하였다.
연구대상
본 연구는 ‘보훈병원 간호사가 지각하는 감염관리 조직문화 및 표준주의 건강신념, 자기효능감이 표준주의 지침 수행에 미치는 영향’ 연구의 이차분석으로 원자료의 대상자를 이용하였다. 원자료는 서울, 대전, 대구, 부산, 광주에 소재한 공공병원에서 근무하는 간호사로 본 연구의 목적을 이해하고, 연구 참여에 동의한 자를 대상으로 하였다. 표본의 크기는 G-power 3.1.9.7 프로그램을 사용하였고, 유의수준 0.05, 효과크기 0.15, 검정력 0.90, 예측변수 11개로 계산한 결과 152명이었다. 탈락률을 약 20%로 하여 최종 180부의 원자료를 통해 ‘보훈병원 간호사가 지각하는 감염관리 조직문화가 표준주의 지침 수행에 미치는 영향: 자기효능감의 매개효과’ 연구[11]를 게재하였다. 본 연구는 원자료의 180명의 대상자 중 ‘표준주의 지침 수행을 실천하지 못하는 원인’에 대한 개방형 질문에 응답한 139명의 자료를 이차자료 분석 대상으로 하였고, 탈락률은 22.8%이었다.
연구도구
양적연구
표준주의 건강신념
Erikin and Özsoy [12]가 개발하고, Kim and Cha [13]이 다제내성균주 감염관리에 맞게 수정한 도구를 Ryu [7]가 표준주의 지침에 맞게 수정·보완한 총 29문항의 도구를 사용하였다. 본 도구는 지각된 민감성 8문항, 지각된 심각성 4문항, 지각된 유익성 6문항, 지각된 장애성 8문항, 행동 계기 3문항으로 구성되어 있다. 본 도구는 5점 Likert 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점으로 각 하위영역의 점수가 높을수록 지각된 민감성, 심각성, 유익성, 장애성, 행동 계기가 높다는 것을 의미한다. Erikin and Özsoy [12]의 연구에서 도구의 신뢰도(Cronbach's α)는 0.91이었고, 요양병원 간호사를 대상으로 한 연구[9]에서 전체 신뢰도는 0.85이었으며, 지각된 민감성 0.72, 지각된 심각성 0.86, 지각된 유익성 0.81, 지각된 장애성 0.88, 행동계기 0.75이었다. 본 연구에서 전체 신뢰도는 0.77이었고, 지각된 민감성 0.76, 지각된 심각성 0.81, 지각된 유익성 0.74, 지각된 장애성 0.85, 행동계기 0.71이었다.
표준주의 지침 수행
2007년 개정된 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention)의 표준주의 지침을 Hong et al. [14]이 수정 보완한 도구를 사용하였다. 본 도구는 8개의 하위영역인 손위생 10문항, 개인보호구 9문항, 호흡기 에티켓 3문항, 치료기구 및 물품 2문항, 환경관리 2문항, 린넨관리 2문항, 안전한 주사행위 5문항, 직원안전 3문항으로 총 36문항으로 구성되어 있다. 본 문항은 5점 Likert 척도로 ‘전혀 수행하지 않는다’ 1점에서 ‘항상 수행한다’ 5점이고, 점수가 높을수록 표준주의 지침 수행도가 높음을 의미한다. 간호사를 대상으로 한 연구[15]에서 도구의 신뢰도는 0.90이었고, 본 연구에서는 0.94이었다.
자료수집 및 윤리적 고려
본 연구의 이차자료 분석을 위하여 경북대학교 생명윤리심의위원회의 승인(IRB No.: KNU 2024-0323)을 받았다. 이차자료에 사용된 원자료의 수집기간은 2019년 6월 3일부터 13일까지였고, 서울, 대전, 대구, 부산, 광주에 소재한 공공병원의 부서장 허락을 받았으며 병원에 직접 방문을 하거나 우편으로 설문지를 배부하였다. 설문 진행 중 질문이 있을 경우 기재된 메일이나 휴대전화로 언제든지 문의할 수 있도록 하였다. 설문지에는 연구의 목적, 방법, 연구기간 등이 명시되어 있고, 익명성이 보장되며 연구목적 이외에는 사용하지 않을 것임이 기술되어 있다. 또한 설문에 참여하지 않더라도 불이익이 없고, 언제라도 참여를 철회할 수 있음이 명시되어 있다. 연구 참여는 자발적으로 이루어졌고, 연구 참여에 동의한 자는 서면 동의를 작성한 후 설문지를 작성하였다. 완성된 설문지는 연구자가 직접 병원에 방문하거나 우편으로 수거하였다. 수집된 자료는 익명성 보장을 위해 인식코드를 사용하였고, 암호가 설정된 개인 노트북에 저장하여 관리하였다. 설문지를 완성한 대상자에게는 소정의 선물로 답례하였다.
자료분석
양적 자료분석
본 연구에서의 양적 자료분석은 SPSS 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 프로그램을 사용하였다. 대상자의 일반적 특성, 표준주의 건강신념, 표준주의 지침 수행 정도는 빈도, 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다. 일반적 특성에 따른 표준주의 지침 수행도는 독립표본 t-검정을 이용하였다. 표준주의 건강신념, 표준주의 지침 수행 간의 상관관계는 Pearson 상관계수를 사용하였고, 표준주의 지침 수행에 미치는 영향요인을 파악하기 위해 단계적 회귀분석을 이용하여 분석하였다.
질적 자료분석
질적연구 수행을 위한 준비는 다음과 같다. 연구자 1인은 박사과정에서 질적연구 수업을 통해 면담, 문헌고찰, 자료분석을 한 경험이 있고, 질적연구 관련 학회에 참석하여 질적연구에 대한 지식을 습득하였다. 또한 공공병원의 외과병동, 중환자실 등에서 13년 정도 근무한 경력이 있고, 간호학과에서 기본간호학 강의를 하고 있어서 표준주의 지침 수행의 중요성을 잘 알고 있다. 이러한 경험은 질적 연구자로서의 민감성을 지니는데 도움이 되었다. 또 다른 연구자 1인은 내용분석을 포함한 질적연구 방법론을 이용하여 다수의 논문을 학회지에 게재한 경험이 있고, 대학원에서 질적연구 강의를 하고 있어서 질적연구 수행을 위한 준비가 되어 있다.
본 연구에서 얻은 질적 자료의 분석은 Heish and Shannon [16]의 질적 내용분석 중 부가적 내용분석 방법과 전통적 내용분석 방법으로 분석하였다. 부가적 내용분석 방법[16]은 텍스트에서 특정 단어나 내용을 식별하고 양적으로 측정하는 절차로 시작하고, 단순히 단어의 빈도수를 계산하는 것을 넘어 내용의 해석 과정을 포함하여 단어나 내용의 근본적인 의미를 발견하는 데 초점을 둔다. 그리고, 전통적인 내용분석 방법[16]은 현상을 설명하고 이해하기 위해 사용되며, 미리 정의된 범주를 사용하지 않고 수집된 자료로부터 범주를 자연스럽게 도 출한다. 본 연구에서는 연구대상자의 개방형 질문에 대한 답변을 활용하였다. 먼저 두 연구자가 독립적으로 수집된 자료를 여러 번 반복해서 읽으면서 전체적인 내용을 파악하고, 주요한 코드를 각각 도출하였다. 두 연구자는 도출된 코드를 서로 관련성에 따라 하위범주로 분류하였고, 하위범주 간의 관계를 고려하여 범주로 결합을 하였으며, 의견이 일치될 때까지 지속적으로 검토하였다.
본 연구에서는 연구의 질 확보를 위해 Leung [17]이 제시한 질적연구의 타당성과 신뢰성 개념을 준거로 하였다. 타당성은 수집된 자료와 연구과정이 적절한지를 보는 것[17]으로 본 연구는 연구 참여자들이 기술한 내용을 바탕으로 분석을 하였다. 또한 Heish and Shannon [16]의 부가적 또는 전통적 내용분석 절차에 따라 자료를 분석하였다. 즉 자료를 반복적으로 읽으며 코드를 생성한 후 비슷한 코드를 묶어 하위범주를 만들고, 하위범주는 상위 개념인 범주로 통합함으로써 타당성을 확보하기 위해 노력하였다. 신뢰성은 결과의 정확한 재현 가능성이 있는지를 보는 것[17]으로 본 연구에서는 중환자실과 병동에서 근무한 경험이 있는 7년 경력의 간호사에게 동료검토를 통해 신뢰성을 확보하였다.
연구 결과
일반적 특성과 일반적 특성 따른 표준주의 지침 수행의 차이
연구대상자의 평균 연령은 31.54±7.38세이고, 범위는 23-53세이었다. 결혼 상태는 미혼이 64%, 종교는 없는 경우가 61.2%, 학력은 학사학 위 이상자가 83.5%로 가장 많았다. 임상경력은 평균 104.52±88.92개월이었고, 현 부서 경력은 평균 41.54±49.63개월로 나타났다. 근무부서는 일반병동이 82.3%로 가장 많았고, 최근 1년간 표준주의 지침 교육경험 여부에서는 83.5%가 교육 경험이 있었다.
연구대상자의 연령에서 30대 미만이 159.61±13.24점, 30대 이상이 167.14±12.91점으로 30대 이상의 표준주의 지침 수행 점수가 유의하게 높았다(t=-3.36, p =0.001). 결혼 상태에서는 기혼(167.22±12.30)이 미혼(160.54±13.71)보다 점수가 유의하게 높았다(t=-2.83, p =0.005). 총 근무년수는 60개월 이상(165.14±13.05)이 60개월 미만(159.54±13.75)보다 높았으며(t=-2.42, p =0.017), 근무부서 중 특수부서 근무(170.04±11.04)가 병동에서 근무하는 경우(161.42±13.62)보다 표준주의 지침 수행이 유의하게 높았다(t=-2.94, p =0.004). 하지만 종교, 학력, 현부서 근무경력, 표준주의 지침에 대한 교육경험 여부에 따른 표준주의 지침 수행은 차이가 없었다(Table 1).
Table 1.
General characteristics and differences in practice of standard precautions according to general characteristics (n=139)
표준주의 건강신념, 표준주의 지침 수행 정도
연구대상자의 표준주의 건강신념 전체 평균은 112.62±8.62점이었고, 범위는 92-140점이었다. 하위영역별 평균은 지각된 민감성 34.13±3.47점, 범위는 25-40점이었고, 지각된 심각성 16.34±2.14점, 범위는 11-20점이었다. 지각된 유익성 25.12±2.68점, 범위는 19-30점이었고, 지각된 장애성 27.13±4.90점, 범위는 13-40점이었으며 행동계기는 10.04± 2.10점, 범위는 4-15점으로 나타났다. 표준주의 지침 수행도는 평균 162.93±13.00점이었고, 범위는 118-180점이었다(Table 2).
Table 2.
Level of perceived health belief of standard precautions and practice of standard precautions (n=139)
표준주의 건강신념, 표준주의 지침 수행 간의 상관관계
표준주의 지침 수행은 지각된 심각성(r=0.17, p =0.044), 지각된 유익성(r=0.19, p =0.028), 지각된 장애성(r=0.32, p <0.001)과 양의 상관관계가 있었다. 그러나, 지각된 민감성과 행동계기와의 상관관계는 유의하지 않은 것으로 나타났다(Table 3).
Table 3.
Correlations between health belief of standard precautions and practice of standard precautions (n=139)
표준주의 지침 수행의 영향요인
연구대상자의 표준주의 지침 수행에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 회귀분석을 실시하기 전 다중공선성을 검토한 결과 분산팽창요인은 1.02-1.04로 10을 넘지 않아 다중공선성에는 문제가 없었고, Durbin-Watson 값은 1.88로 자기상관성의 문제가 없었다. 일반적 특성에서 유의한 차이를 보였던 연령과 임상경력은 연속변수로 사용하였고, 결혼 상태와 근무부서는 더미(dummy) 변수화하였다. 표준주의 지침 수행과 상관관계를 보였던 지각된 심각성, 지각된 유익성, 지각된 장애성을 독립변수로 하여 단계 선택법을 이용하여 회귀분석을 실시하였다. 그 결과 표준주의 지침 수행의 영향요인은 지각된 장애성, 연령, 근무부서, 지각된 심각성 순으로 나타났고, 회귀모형은 유의하였다(F=9.40, p <0.001). 구체적으로는 30세 미만인 경우(β =-0.20, p =0.017), 병동에서 근무하는 경우(β =-0.19, p =0.013) 표준주의 지침 수행도가 낮았고, 지각된 장애성이 낮을수록(β =-0.32, p <0.001), 지각된 심각성 이 높을수록(β =0.17, p =0.031) 표준주의 지침 수행도가 높았다. 이들의 설명력은 20%로 나타났다(Table 4).
Table 4.
Factors affecting practice of standard precautions (n=139)
| Variables | Categories | B | SE | β | t | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| (Constant) | 118.52 | 11.20 | 10.59 | <0.001 | ||
| Age (y)1 (<30=1) | <30 | 0.35 | 0.15 | -0.20 | -2.43 | 0.017 |
| Unit of workplace1 (ward=1) | Ward | -6.78 | 2.70 | -0.19 | -2.50 | 0.013 |
| Health belief | Perceived seriousness | 1.08 | 0.49 | 0.17 | 2.19 | 0.031 |
| Perceived barriers | -0.87 | 0.22 | -0.32 | -3.88 | <0.001 | |
| R2 =0.22, Adjusted R2 =0.20, F (p)=9.40 (<0.001) | ||||||
표준주의 지침 수행 저해요인
표준주의 지침 수행 저해요인에 대한 응답을 부가적 내용분석 방법으로 분석한 결과 11개의 의미 있는 코드가 확인되었고, 2개의 범주와 6개의 하위범주가 도출되었다. 2개의 범주는 개인차원(16회, 8.7%)과 조직차원(168회, 91.3%)의 표준주의 지침 수행 저해요인으로 나뉘었고, 하위범주는 개인차원의 경우 부정적 인식, 지식부족, 기술미흡으로 나타났으며 조직차원의 경우에는 인력부족, 교육부족, 자원부족이었다(Table 5).
Table 5.
Impediments to standard precautions identified through content analysis (n=139)
| Category (n1, %) | Subcategory (n1, %) | Codes (n1, %) |
|---|---|---|
| Personnel perceived hindrance (16, 8.7) | Cognition (3, 1.6) | Gap between theory and practice (2, 66.7) |
| Low feasibility (1, 33.3) | ||
| Knowledge (11, 5.9) | Lack of knowledge (11, 100.0) | |
| Skill (2, 1.1) | Not a habit (1, 50.0) | |
| Carelessness (1, 50.0) | ||
| Organizational perceived hindrance (168, 91.3) | Manpower (153, 83.2) | Lack of time (73, 47.7) |
| Nursing workload (76, 49.7) | ||
| Nursing staff shortage (4, 2.6) | ||
| Education (6, 3.3) | Lack of in-hospital education (5, 83.3) | |
| Lack of patient awareness (1, 16.7) | ||
| Resource (9, 4.9) | Lack of equipment and supplies (9, 100.0) |
범주: 개인차원
부정적 인식
부정적 인식과 관련된 표준주의 지침 수행 저해요인 빈도는 3회(1.6%)이었고, 코드는 2개이었다. 분석된 코드의 내용은 “표준주의 지침 이론과 실무의 실행에 있어서 괴리감이 있다”가 66.7%이었고, “실행가능성이 낮다고 생각한다”는 응답은 33.3%로 나타났다. 이는 표준주의 지침 수행에 대한 이론과 실제 임상에서의 수행은 사실상 괴리감이 있어 수행할 수 없다는 부정적 인식으로 수행하지 않는 것을 나타낸다.
범주: 조직차원
인력부족
인력부족과 관련된 표준주의 지침 수행 저해요인 빈도는 153회(83.2%)이었고, 코드는 3개이었다. 분석된 코드의 내용은 “근무시간 내에 처리해야 할 업무가 너무 많다”가 49.7%로 가장 많았고, 다음으로 “업무시간 내에 주어진 일을 빨리 해내야 하는데 표준주의를 다 지켜가며 일을 하기에는 시간이 부족하다”가 47.7%이었으며 “표준주의를 다 지켜가며 내 근무시간에 주어진 일을 다 해내려면 적절한 인력이 필요하다”가 2.6%이었다. 이는 간호사가 정해진 근무시간 내에 처리해야 할 업무량은 많은데 표준주의를 다 준수해가며 일을 하기에는 시간이 부족하고, 철저한 표준주의 지침을 준수해가며 일을 하기 위해서는 적절한 인력이 확보되어야 함을 나타낸다.
고 찰
본 연구의 대상인 공공의료기관의 공공병원은 코로나바이러스감염증-19 (코로나19)와 같은 수익성을 추구하기 어려운 감염병 분야에서 중요한 관리기관으로 기능한다[2]. 이에 본 연구는 공공병원에서 근무하고 있는 간호사를 대상으로 표준주의 건강신념 및 표준주의 지침 수행 정도를 파악하고, 혼합연구를 통해 표준주의 지침 수행 및 저해에 영향을 미치는 요인들을 확인하여 간호사의 표준주의 지침 수행을 증진하기 위한 기초자료를 마련하고자 하였다.
연구결과 표준주의 건강신념 평균점수는 3.88±0.30점, 하부 영역은 지각된 민감성 4.26±0.43점, 지각된 심각성 4.09±0.53점, 지각된 유익성 4.17±0.45점, 지각된 장애성 3.39±0.61점, 행동계기 3.33±0.70점으로 각각 나타났다. 이는 같은 도구를 사용하여 대학병원 간호사의 표준주의 건강신념을 확인한 선행연구[7]에서 건강신념 평균 3.83±0.32점, 하부 영역인 지각된 민감성 4.29점, 지각된 심각성 3.94점, 지각된 유익성 4.11점, 지각된 장애성 3.35점, 행동계기 3.17점으로 보고하여, 본 연구 결과와 유사하였다. 그러나 같은 도구를 사용하여 요양병원 간호사의 표준주의 건강신념 정도를 측정한 선행연구[9]에서 건강신념 평균 3.76±0.39점, 하부 영역인 지각된 민감성 4.03점, 지각된 심각성 4.04점, 지각된 유익성 3.91점, 지각된 장애성 3.54점, 행동계기 2.92점으로 보고하여, 본 연구결과 보다 모든 영역에서 낮게 나타났다. 이는 대상자가 소속된 의료기관 종류의 차이 때문으로 여겨지므로 요양병원 간호사와 종합병원 간호사의 표준주의 건강신념 정도를 비교하는 후속연구가 필요하다. 본 연구결과 표준주의 지침 수행은 평균 4.52±0.38점으로 나타났다. 같은 도구를 사용하여 간호사의 표준주의 지침 수행정도를 측정한 선행연구[15]에서 평균 4.50±0.35점이었던 결과와 유사하였다. 그리고 연구대상자는 다르지만 같은 도구를 사용하여 간호대학생의 표준주의 지침 수행도를 확인한 선행연구[14]에서 4.26±0.47점이었던 결과와도 유사하였다.
상관관계 분석 결과 표준주의 지침 수행도와 건강신념은 유의한 상관관계가 있었다. 하부영역 중 지각된 심각성(r=0.17, p =0.044), 지각된 유익성(r=0.19, p =0.028), 지각된 장애성(r=0.32, p <0.001)과 양의 상관관계 상관관계가 있었다. 이는 지각된 심각성, 지각된 유익성이 양의 상관관계로 나타난 연구[7]와 지각된 유익성, 지각된 장애성, 이 양의 상관관계로 나타난 연구[9]와 유사한 결과이다. 두 개의 선행연구[7,9]와 본 연구결과 모두 일치되는 하위영역은 지각된 유익성이었다. 따라서 표준주의 지침을 수행하는 것이 어떠한 이익이 있는지에 대한 구체적인 내용을 포함한 교육을 통해 지각성 유익성을 고취시킬 수 있겠다. 하지만 다른 하위영역에서는 상이한 결과가 나타났으므로 반복연구가 필요하다.
본 연구의 단계적 다중회귀분석을 통해 확인한 결과 간호사의 표준주의 지침 수행에 영향을 미치는 요인은 건강신념 하위항목 중 지각된 장애성과 지각된 심각성으로 나타났다. 먼저 가장 큰 영향요인인 지각된 장애성을 살펴보면 종합병원 간호사 139명을 대상으로 감염관리 수행에 영향을 미치는 요인을 규명한 선행연구[6]에서 지각된 장애성이 예측인자로 나타난 결과와 유사하였다. 또한, 요양병원에 근무하는 간호사를 대상으로 한 선행연구[9]에서 지각된 장애성이 표준주의 지침 수행에 가장 큰 영향을 미쳤던 결과와도 유사하였다. 건강신념모델에서 지각된 장애성은 예방적 행동에 대해 평가하는 개인의 인식이다[18]. 코로나19 백신 접종 의도에 영향을 미치는 요인을 분석한 선행연구[19]에서 백신 접종으로 인해 예상치 못한 부작용이나 의도하지 않은 결과가 발생할 것 같은 우려가 장애성으로 지각될 수 있으므로 백신 접종의 중요성과 이점만을 강조하기 보다는 지각된 장애성을 줄이는 전략이 필요하다고 하였다. 이에 적절한 지식은 실행가능한 해결책을 제시함으로써 지각된 장애를 제거하여 표준주의 지침 수행도 향상 을 위한 주요 해결책이 될 수 있다[20]. 그러므로 표준주의 지침 수행도 향상을 위한 교육 프로그램을 제공할 때 건강신념의 하위항목 중에서도 지각된 장애성 극복을 돕기 위한 지식을 함양하는 훈련을 포함하여야 하겠다.
본 연구결과 간호사의 표준주의 지침 수행에 영향을 미치는 두 번째 건강신념 하위항목은 지각된 심각성으로 나타났다. 코로나19 팬데믹(pandemic) 상황에서 감염예방 행동 의도에 관한 연구에서 지각된 심각성이 감염예방 행동의 유의한 영향요인이었던 결과[18]와 유사하였다. 반면 본 연구의 원자료 수집시기와 같은 코로나19 팬데믹 이전에 실시된 선행연구[7]에서 임상간호사의 표준주의 지침 수행 영향요인이 지각된 유익성이었던 결과와는 차이가 있다. 지각된 심각성은 표준주의 지침을 수행하지 않음으로써 일어날 수 있는 중대한 결과에 대해 개인이 지각하고 있는 정도를 의미한다[8]. 2020년 초반에 코로나19 팬데믹으로 인해 많은 사람이 사망하였고, 초기에는 백신과 치료약이 없어서 불안하였으며 이는 국민들에게 코로나19에 대한 경각심과 심각성을 끌어올렸다. 이러한 지각된 심각성은 대중의 손씻기, 손소독제 및 마스크의 일상적인 사용을 준수하도록 하였고, 감염병 전파를 줄이는 효과를 가져왔다. 따라서 본 연구의 결과를 기반으로 하여 안전을 위협하는 사태가 발생하기 전에 심각성을 충분히 인식하도록 고취하여 표준주의 수행도를 향상하는 방안을 마련하여야 하겠다.
다음으로 표준주의 지침 수행에 영향을 미친 요인은 일반적 특성 중 연령과 근무부서였다. 연령이 30세 이상으로 높을수록 수행도가 높은 것을 알 수 있었고, 이는 연령이 간호사의 표준주의 이행도의 유의한 영향요인이었던 선행연구[15]와 같은 결과이다. 연령이 높을수록 전문적 책임감이 높으며 도덕적 민감성이 높아진다[15]. 행위의 결과가 즉각적으로 나타나지 않고, 비교적 개인의 양심으로 수행하는 감염예방 행위인 표준주의 지침 수행은 간호사 개인의 도덕성에 의존한다[15]. 이에 간호사의 연령이 표준주의 지침 수행의 영향요인으로 나타난 것으로 여겨진다. 본 연구결과 특수부서에서 근무하는 경우 병동보다 표준주의 지침 수행이 높은 것으로 나타났는데, 이는 근무부서가 중환자실인 경우 표준주의 지침 수행의 영향요인으로 나타난 결과와 유사하였다[15]. 병동에 비하여 특수부서(혈액투석실, 심혈관조영실, 중환자실 등)는 동정맥루를 통한 투석, 심혈관조영술, 동맥라인(arterial line), 에크모(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO), 인공호흡기 등 침습적 처치가 많기 때문에 높은 감염위험에 대한 예방적 간호행위가 표준주의 지침 수행에 영향을 미친 것으로 여겨진다. 더욱이 중환자실에서 근무하는 간호사는 체위 변경, 환자 이동, 구강간호, 회음부 간호 등 직접 접촉 간호행위가 많아 손 위생, 보호장구 착용과 같은 표준주의를 일상적으로 수행하게 된다. 또한, 정부는 의료 관련 감염을 예방하기 위해 전국 병원 중환자실을 대상으로 의료 관련 감염 감시 체계를 구축하는 등의 노력을 하고 있다. 이에 근무부서 특히 특수부서에 근무하는 것이 표준주의 지침 수행의 영향요인으로 나타난 것으로 사료된다.
부가적 내용분석 및 전통적 내용분석 방법으로 분석한 결과 2개의 범주가 도출되었고, 개인차원의 장애가 16회(8.7%), 조직차원의 장애가 168회(91.3%)로 표준주의 지침 수행을 저해하는 것을 알 수 있다. 즉, 표준주의 지침 수행은 전적으로 간호사 개인차원의 장애로 한정된 것이 아니라 사회적 행위라는 점에서 조직차원의 장애 또한 중요함을 의미한다[21]. 현재 심각한 간호사 부족에도 불구하고, 질 높은 간호에 대한 수요 증가로 인해 간호사들은 시간 압박에 시달리고 있다[22]. 따라서 제한된 시간 내에 간호사는 우선순위를 정하여 간호업무를 수행하는 과정에서 특정 행위가 지연되거나 생략될 수 있다[23]. 즉, 이렇게 표준주의 지침 수행과 같은 예방 행위가 잠재적인 중요성에도 불구하고, 우선순위가 낮아져 지연되거나 생략될 수 있다. 이러한 예방 행위의 생략은 환자의 의료 관련 감염 및 환자안전사고 위험을 증가시킬 수 있다[24]. 이와 같이 간호사는 제한된 시간 내에 주어진 업무를 수행하면서 동시에 인간 존엄성과 간호의 본질적인 가치를 옹호하는 최선의 간호를 수행해야 한다. 또한, 예방 행위의 인식 고취 및 우선순위 지정을 촉진함으로써 간호 실무에서 환자안전과 간호의 질 향상을 도모하여야 한다.
본 연구에서 질적 자료수집 후 분석한 결과 개인차원의 장애 중 표준주의 지침에 대한 지식부족이 표준주의 지침 수행을 방해하는 원인임을 확인하였다. 이는 간호사의 표준주의 지침 수행에 대한 영향요인을 분석한 선행연구에서 지식이 수행에 유의한 영향요인으로 나타나지 않았던 연구[5,21]와는 다른 결과이다. 그러나 다른 선행연구에서 간호사의 감염관리 지식은 감염관리 수행자신감[25]과 감염관리 수행의 유의한 영향요인이었고[26], 표준주의 지침 교육 프로그램은 간호사의 표준주의 지침 수행도를 유의하게 향상시키는 것으로 나타났다[21]. 일부 연구에서는 표준주의 지침에 대한 프로그램을 적용한 후에도 지식 수준은 괄목할 만한 변화가 없었고, 표준주의 지침 수행에도 유의한 영향을 미치지 않았다는 연구결과[20]가 보고되기도 하였다. 선행연구의 대부분은 자가 보고식 설문지를 통한 양적인 자료에 대한 결과이지만, 본 연구에서는 대상자들의 응답을 질적인 자료로 수집하여 분석하였다는 것에 의미가 있다. 따라서 본 연구 및 선행연구 결과를 바탕으로 보다 체계적이고, 효과적인 표준주의 지침 교육을 제공하여 표준주의 지침에 대한 지식을 향상하는 것이 표준주의 지침 수행을 증진하기 위한 방법이 될 것으로 사료된다.
의료기관 조직문화가 감염예방행위에 영향을 미치는지 분석한 선행연구[27]에서 감염관리를 위한 조직문화는 감염예방과 감염관리 수행에 중요한 영향요인이었다. 따라서 표준주의 지침 수행을 위한 물품 조달, 리더들의 적극적인 지지가 필요하겠다. 본 연구의 질적자료 분석 결과 조직차원의 저해 요인으로 가장 많은 빈도를 차지한 코드는 업무과다로 나타났고, 이는 인력부족에 해당한다. 즉, 연구대상자들은 과다한 업무량으로 인해 표준주의 지침 수행을 제대로 하지 못하고 있음을 알 수 있다. 이는 적정 수준의 간호사 수가 확보되지 않으면 한 명의 간호사는 과다한 업무를 맡게 되고, 근무시간 내에 업무를 처리해야 한다는 부담감과 시간 부족으로 표준주의 지침 수행을 하지 못하는 것으로 해석할 수 있다. 다시 말해, 간호사 확보수준이 높은 군에서는 의료 관련 감염이 적게 발생하므로[28] 적절한 간호인력 배치는 의료 관련 감염 예방에 중요한 역할[29]을 한다는 것을 알 수 있다. 의료 관련 감염은 환자의 건강결과뿐만 아니라 간호의 질을 떨어뜨리는 결과를 초래할 수 있으므로 감염예방을 위한 표준주의 지침 수행을 증진하기 위한 인력 제공 정책이 마련되어야 하겠다.
결 론
본 연구는 공공병원 간호사의 표준주의 건강신념이 표준주의 지침 수행도에 미치는 영향을 파악하고, 표준주의 지침 수행을 저해하는 요인을 파악하고자 혼합연구를 이용하였다. 양적연구 결과 지각된 장애성, 연령, 병동에서 근무하는 경우, 지각된 심각성 순으로 영향을 미침을 확인하였고, 이들의 설명력은 20%로 나타났다. 또한, 질적연구 결과 개인차원의 경우 부정적 인식, 지식부족, 기술미흡이, 조직차원의 경우에는 인력부족, 교육부족, 자원부족이 표준주의 지침 수행을 저해하는 요인으로 나타났다.
본 연구는 혼합연구를 통해 개인차원에서 인지된 장애 요소만으로는 설명할 수 없는 표준주의 지침 수행의 저해 요인을 조직차원에서의 인지된 장애 요소를 찾고, 양적연구와 질적연구를 통해 동시에 분석하였다는 것에 그 의의가 있다.
본 연구결과를 바탕으로 다음과 같이 제언한다. 본 연구에서 지각된 장애성이 낮을수록 심각성이 높을수록 표준주의 지침 수행이 높은 것으로 나타났다. 이에 감염으로 인한 심각한 문제가 발생하기 전에 심각성을 충분히 인식할 수 있도록 하는 프로그램의 개발 및 효과를 검증하는 연구가 필요할 것이다. 또한, 요양병원과 종합병원 간호사의 표준주의 건강신념 정도에 따른 표준주의 지침 수행도를 확인하는 후속 연구를 제언한다.
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