우리나라는 2010년 고령사회 진입 후 노인 인구 비율의 지속적인 증가로 2025년에는 65세 이상 인구가 전체 인구의 20%를 넘을 것으로 예상된다[1]. 노인 인구의 가파른 증가는 노인 진료 보장성 강화, 노인의 인지기능 저화와 복합 만성질환 이환 증가와 맞물려 의료비 증가 및 노인 돌봄에 대한 사회적 역할의 비중을 증가시켰다[2]. 65세 이상 노인 진료비는 2000년 2조 2,893억 원에서 2019년 34조 7,251억 원으로 증가하였고, 전체 진료비 중 노인 진료비가 차지하는 비율은 2000년 17.4%에서 2019년 40.5%로 증가하였다[3]. 앞으로도 노인인구 증가와 함께 노인 진료비 비중은 커질 것으로 예상된다. 요양병원은 1994년 의료법 개정 시 신설된 의료기관으로 입원환자 대부분 75세 이상이며 치매나 뇌졸중 등 인지 기능 저하와 일상 기능 제약으로 인한 장기 입원이 주를 이룬다[4]. 요양병원은 2009년 전국에 714개소였으나 2018년 1,560 개소로 증가하였고, 이는 노인 만성질환 관리에 대한 사회적 요구도의 증가를 반영한 것으로 해석할 수 있다[5]. 이러한 시대적 요구에 부응하여 요양병원의 기능과 역할 정립을 위해 지속가능한 환자중심 의료체계 구축이 진행 중이다[6]. 한편 요양병원 노인 환자가 증가함에 따라 종합병원 응급실과 중환자실 노인환자 중 요양병원에서 전원된 경우가 증가하는 경향이 보고되었다. 이들은 다양한 기저질환을 동반하고 특히 인지기능이 저하된 경우 의사소통에 보다 많은 노력이 필요하며 검사나 처치에 소요되는 노력과 비용이 더 큰 것으로 나타났다[7].

중환자실은 중증도와 사망률이 높은 중환자가 치료를 받는 곳으로, 우리나라의 경우 중환자실에 입실한 성인 환자의 평균 사망률은 16.9%로 선진국의 약 14.3%와 비교 시 높았고 의료비 지출도 큰 것으로 나타났다[8]. 이에 건강보험심사평가원에서는 적정성 평가를 통해 중환자실의 질적 수준을 높이고 병원 간 격차를 줄이기 위한 노력을 기울이고 있다. 특히 중환자실 재원기간은 중환자실 입실 환자의 예후를 결정할 수 있는 중요한 특징 중 하나이며[9], 중환자실 재원기간의 적정성 유지는 중환자실 이용의 효율성을 높여 중환자들이 필요 시 이용 가능할 수 있도록 하며 나아가 의료비 절감에도 기여한다[10]. 선행연구 결과 중환자실 재원기간은 환자의 연령[11], 기저질환[12], 영양상태[13] 그리고 다제내성균 감염[14] 등에 영향을 받는 것으로 나타났다. 따라서 고령, 다중약물 복용, 기저질환 동반 등의 특성을 지닌 요양병원 노인환자의 중환자실 재원기간은 상대적으로 길 것으로 예상된다.

따라서 요양병원에서 응급실을 경유하여 중환자실로 입원하는 노인의 상태와 이들의 중환자실 재원기간을 확인하고 재원기간에 영향을 미치는 요인을 파악하는 것은 효율적인 중환자 관리와 고위험환자군의 치료 및 간호에 매우 중요하다. 이는 요양병원 노인환자에게 제공해야 하는 적절한 간호중재 개발의 기초자료로도 제공할 수 있을 것이다.

본 연구는 요양병원 입원 중 응급실을 거쳐 중환자실로 전원된 노인 환자를 대상으로 이들의 중환자실 전원 시 상태와 중환자실 재원기간, 그리고 중환자실 재원기간에 영향을 미치는 요인을 파악하고자 시도되었다. 이는 요양병원 입원 노인이 어떤 상태로 중환자실에 전원을 가게 되는지에 대한 정보를 제공하고 이 중 어떤 특성이 중환자실 재원기간과 연관되는지 확인할 수 있다. 본 연구결과 요양병원에서 응급실을 거쳐 중환자실로 입원한 노인은 11.24%이며, 이는 2010년 3월부터 2013년 1월까지 부산지역에서 보고된 3.8% [18]보다 크게 증가한 것으로 나타났다. 중환자실 재원기간은 평균 13일로 건강보험심사평가원 적정성 평가에서 제시한 7일 보다 약 두 배 길었고, 전국 대학병원 또는 3차병원 중환자실 입실환자의 4일[19], 성인 통합 중환자실 입실한 환자의 5.7일[20]과 11.5일[21] 보다 길었다. 퇴원 유형은 회귀분석에 포함하지 않았으나 사망한 군이 25.1%로 국내 성인환자의 종합병원 중환자실 사망률 17.4% [8]보다 높았다. 선행연구에서 사망률에 영향을 미치는 요인 중 환자 측면의 요인으로 인공호흡기를 적용하여 기계호흡 보조를 받는 것과 90세 이상 고령이 확인되었으며, 각각의 사망률은 48%와 39%로 높게 나타났다. 본 연구 대상자의 27.6%가 85세 이상이며, 인공호흡기를 적용한 환자는 30.9%로 이는 높은 사망률과 연관될 수 있다. 선행연구 결과 고령[11]과 인공호흡기 적용[7,22]은 재원기간 증가에도 영향을 미치는 것으로 나타났다. 중환자실 사망률은 재원기관과 함께 중환자실 질관리에 중요한 요인으로 요양병원에서 전원된 고령환자에게 인공호흡기 적용시 표준지침 모니터링이 필요할 것으로 사료된다.

연구 대상자의 특성 중 체질량지수와 알부민 수치는 영양 상태의 지표로 면역체계와 관련이 있으며 영양 부족일 경우 이환율과 재원기간 증가에 영향을 미치는 것으로 보고되었다[23]. 본 연구 대상자는 저체중군(29.2%)이 과체중 또는 비만군(27.2%) 보다 많았으며, 중환자실 재원기간 7일을 기준으로 비교한 결과 재원기간 7일 이상인 그룹에서 저체중 비율이 높았다. 알부민 수치의 경우는 재원기간 7일을 기준으로 비교하였을 때 유의한 차이가 나지 않았으나 두 그룹 모두 평균 알부민 수치가 2.9 g/dL로 저알부민혈증에 속한다. 이는 요양병원에서 노인환자의 영양상태 개선을 위한 모니터링과 적극적인 중재 제공 등의 노력이 필요함을 간접적으로 나타내는 것으로 사료된다.

본 연구에서 중환자실 재원기간에 영향을 미치는 요인을 분석한 결과 재원기간이 7일 이상인 군은 다제내성균 감염, 기관절개술 시행, 인공호흡기 적용, 중심정맥관 삽입을 한 군이며, 평균 SAPS III 점수는 낮은 것으로 나타났다. 먼저 VRE와 CRE 감염은 전세계적으로 주요한 보건 의료 문제 중의 하나이며[24], CRE 내성률은 30.6%로 세계에서 두 번째로 높다[25]. 종합병원의 중환자실은 다제내성균 환자와 보균자가 자주 발생하는 곳으로, 대학병원과 종합병원 그리고 요양병원 간 환자 전원을 통한 확산이 발생 증가의 원인으로 제기되고 있다[26]. 본 연구 대상자 중에서도 31.3%가 다중약물복용 중으로 다제내성균위험군이며, 18.5%가 중환자실 입실시 이미 다제내성균 감염 상태였고, 통계적으로 유의하지는 않았으나 감염군이 재원기간 7일 이상에 많이 속하였다. 중환자실 입실 후 다제내성균 감염이 발생한 대상자의 경우는 재원기간이 통계적으로 유의하게 길어지는 것으로 나타났다. 장기 요양기관으로부터 입원하는 환자는 다제내성균 감염의 고위험군으로 분류하여 광범위한 항생제 사용을 권고하고 있으나[27], 이러한 권고는 노인의 내성률 증가를 초래할 수 있다[28]. 다제내성균 관리 지침과 관련하여 우리나라는 CRE 감염을 2급 감염병으로 분류하고, 접촉주의 지침을 준수해야 하며 격리가 필요하다. 즉 중환자실에서 퇴실이 가능한 상태로 회복이 되었더라도 격리 병실이 확보가 되지 않으면 음성반응이 확인될 때까지 기다려야 하므로 재원기간이 길어질 수 있을 것으로 예상된다. 재원기간 7일 이상 군의 SAPS III 점수가 낮은 것도 이와 같은 맥락으로 해석할 수 있다. 즉 중증도는 높지 않으나 감염 위험으로 인해 중환자실에 머물게 되며 이는 중증도가 높은 환자의 중환자실 이용을 저해하는 요인이 될 수 있다. 종합하면 고령의 다제내성균 감염 환자는 대부분 면역기능이 저하되어 있고 치료 실패, 재원기간 연장, 의료비 상승과 사망으로 이어질 가능성이 높다[11,28]. 따라서 요양병원에서 중환자실로 전원된 노인의 경우 특히 부적절한 항생제 사용이 최소화되도록 항생제 사용의 적정성 유지를 모니터링 하고 다학제간 관리를 제공하여 다제내성균 감염을 낮추는 노력이 요구된다[30]. 요양병원에서도 2017년 수정 보완된 장기요양기관 감염관리 매뉴얼을 적극적으로 적용하는 노력을 기울여야 하여 정부도 이를 지원하기 위한 대책 마련이 요구된다.

다제내성균 감염에 이어 기관절개술 시행, 인공호흡기 적용 그리고 중심정맥관을 삽입한 노인 대상자의 경우 재원기간이 7일 이상인 군에 속할 확률이 높은 것으로 확인되었다. 인공호흡기를 적용한 경우 재원기간이 길어지는 것은 여러 선행연구에서 보고되었다[7,22]. 그러 나 기관절개술 시행이나 중심정맥관 삽입과 관련하여서는 관 삽입과 관련된 감염이 발생한 경우 재원기간이 긴 것을 개별적으로 보고하였다[31]. 본 연구에서 감염은 노인의 특성을 고려하여 다제내성균 감염에 초점을 맞추고 중환자실에서 빈도가 높은 인공호흡기 적용, 기관절개술 시행, 중심정맥관 삽입 처치는 모두 포함하였다. 그 결과 세 가지 삽관 처치 모두 재원기간 7일 이상인 군에 속할 확률이 유의하게 높았으며 특히 기관절개술 시행이 3.35배로 가장 높았다. 노인은 노화에 의한 폐 탄력성과 청소능력저하로 인하여 호흡기 질환이 발생하는 경우 쉽게 완치되지 않고 임상 경과도 중증 감염질환의 형태로 흔히 나타난다[17]. 또한 발열, 기침 등의 전형적인 호흡기 증상이 뚜렷하기 보다는 무기력, 식욕저하, 의식저하 등의 비특이적인 증상을 동반하는 경향이 있다[32]. 따라서 중환자실 노인환자의 삽관 처치 시 세심한 관찰과 중환자실 재원기간을 감소시킬 수 있는 관련 요인 즉 삽관 관련 감염 예방 등을 모색해야 한다. 나아가 본 연구 대상노인은 요양병원에서 전원된 노인으로 가장 빈도가 높은 진단이 폐렴 32.5%, 주 호소증상은 호흡곤란이 32.1%로 폐기능 저하와 관련이 깊다. 이는 대한중환자의학회에서[19] 국내 대학병원 혹은 3차병원 중환자실 입실 환자를 대상으로 분석한 결과 신경계 질환이 32.7%, 호흡기계 문제 23.5%로 본 연구 대상자와 차이가 있었다. 즉 요양병원 노인의 경우 상대적으로 폐기능이 저하된 노인이 중증으로 악화될 수 있는 높은 가능성을 시사하는 것으로 요양병원 간호사는 특히 노인의 폐렴 등 폐기능 이상 증상에 민감하게 반응하여 호흡기계 질환자를 조기 발견하고 적극적인 관리를 제공하여야 한다.

본 연구는 종합병원 중환자실 입실 노인 중 요양병원으로부터 전원된 노인의 비중이 증가하는 사회적 변화에 따라 이들의 특성과 재원기간을 확인하여 노인환자에게 질적인 간호를 제공하기 위한 기초자료를 제공하는 의의가 있다. 그러나 노인들이 입원 중이던 요양병원의 지역적 분포를 확인하지 못하고 요양병원 재원기간 등의 특성이 반영되지 않았다. 또한 병원의무기록지를 통한 후향적 연구로 기록 미비와 연구 자료의 누락으로 인한 편이의 가능성이 있다.

본 연구는 요양병원으로 전원된 노인 환자들의 특성을 파악하고, 중환자실 재원일수에 영향을 미치는 요인을 분석하여 요양병원 노인환자 관리를 위한 적절한 간호중재 개발의 기초자료를 제공하고자 하였다. 연구 결과 다제내성균감염, 기관절개술 시행, 인공호흡기 적용, 중심정맥관 삽입 있는 대상자의 경우 중환자실의 재원일수가 7일 이상의 위험성이 높은 것을 확인하였다. 반면 SAPS III 점수로 확인한 중증도는 낮을수록 재원일수 7일 이상 군에 속할 확률이 높았다.

본 연구의 결과를 토대로 다음과 같이 제언을 하고자 한다. 첫째 요양병원 재원기간, 지리적 분포와 노인의 경제 상태 등의 사회인구학적 특성을 고려한 후속연구가 필요하다. 둘째, 중환자실 입실 후 다제내성균 발생을 예방하는 중재 개발이 필요하다. 마지막으로 중증도가 낮은 경우 재원기간이 길어지는 원인을 파악하는 후속연구가 필요하다.