인간이 태어나면 반드시 죽는 것은 인류 보편의 원리이며, 누구나 고통 없이 편안하게 인간 존엄을 유지하며 죽음을 맞고 싶은 공통된 소망이 있다. 21세기 의학 기술의 발달은 질병의 조기발견 및 다양한 치료법 개발, 불임시술 등은 인간의 탄생부터 죽음에 이르기까지 많은 변화를 가져왔다. 특히 과거 인간에게 가장 두려웠던 죽음은 생명 연장 의료기술 발달에 초점을 맞춤으로써 인공영양, 인공호흡기, 심폐소생술, 신 투석 등의 수단들을 통한 생명 연장을 실현한 바 있다[1].

그러나 연명의료를 통하여 임종과정만을 연장하게 되면서 환자들은 생명연장이라는 기쁨보다 육체적, 정신적 고통을 받게 되었고, 인간으로서의 존엄까지 상실시킬 수 있다는 문제가 제기되어 왔다. 이에 치유 불가능한 말기 환자들 스스로 고통으로부터 해방될 수 있는 죽음의 선택을 할 수 있는가에 대한 논의가 진행되고 있다[2]. 삶의 질에 입각한 삶과 죽음의 선택을 원하는 이들의 새로운 욕구에 따라 과거에는 생각하지 못했던 삶과 죽음의 윤리적 문제들을 초래하게 된 것이다[3]. 또한 이전에는 법적인 측면이나 사회문화적으로 용인되기 어려웠던 안락사 및 심폐소생금지(Do not resuscitate, DNR) 등 죽음을 결정하는 의사결정에 대한 사회적 공론화가 이루어지고 있다.

안락사는 환자의 죽음을 유도하기 위한 약물의 사용 혹은 다른 의학적 처치를 시행하는 것으로 정의된다[4,5]. 사전적 의미의 안락사는 그리스어 eu-(좋은)와 thanatos (죽음)에서 유래한 ‘선한(좋은) 죽음’을 의미한다[6]. 그러나 반대로 안락사는 말기 질환을 앓고 있고 질병, 부상 또는 무력화의 결과로 극심한 고통을 겪는 환자들을 위한 ‘자비의 살인(a mercy killing)’으로 묘사되기도 한다[7]. 안락사는 적극적 혹은 수동적이고, 자발적 혹은 비자발적인 것으로 분류되는데, 수동적 안락사는 치료를 보류하거나 철회하는 것을 수반하는 반면, 적극적 안락사는 환자의 생명을 종료하기 위한 적극적으로 조처한다. 즉, 적극적 안락사는 의료인이 의도적으로 환자의 죽음을 초래하는 행위를 하는 것과 반대로 수동적인 안락사는 행동의 누락에서 비롯된다[8].

안락사와는 대치되는 개념으로는 연명 치료를 들 수 있다. 연명 치료에는 인공호흡기, 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 체외 생명유지술 등을 들 수 있는데, 최근 이러한 연명의료를 거부하고, 인간으로서의 존엄과 가치를 주장하며 자연스럽게 죽음에 이르는 길을 택하려는 사회적 공감대가 형성되고 있다. 연명 치료 중단 결정 중 가장 핵심적인 것이 DNR이다. DNR은 사고나 질병으로 인해 사망이 예견되는 환자가 호흡 정지 상태나 심장 무수축 상태가 되었을 경우 합법적 절차를 통하여 심폐소생술을 하지 않는 것을 말한다. 우리나라에서는 2016년 환자의 연명의료와 치료 중단에 관한 결정 및 이행에 관한 지침을 규정하기 위해 호스피스·완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명의료 치료 중단에 관한 법률[9]을 제정하여 2018년부터 시행중이다. 그러나 법령이 제정되었다고는 해도 존엄사와 관련하여 환자와 가족의 연명 치료 의사결정과 그 주체에 대해 충분한 논의가 이뤄지지 않고 있고[10], 제도 시행의 초기여서 명확한 규정이 논의되고 있지 않은 실정이다. 또한 ‘품위 있는 죽음(dying with dignity)’의 관점에서 무의미한 생명 연장, 가족들의 부담감 등과 함께, 개인을 최우선으로 보는 윤리관이 도입되면서 최근에는 ‘자신의 죽음에 대한 자기결정권(self-determination)’이 중요한 문제로 대두되고 있다[11,12].

2012년 국제간호협의회(The International Council of Nurses, ICN)는 간호사들이 임종을 앞둔 환자와 그 가족에게 간호를 제공하는 데 있어 지식과 기술을 갖추어야 할 책임이 있다고 규정하였다[13]. 그러나 미국간호협회(American Nursing Association, ANA)가 미국 간호사들을 대상으로 한 조사에서 학생들은 임종 간호를 제공할 준비가 되어 있지 않은 것으로 나타났다[14]. 우리나라에서는 아직 간호대학생들에게는 임종 간호를 핵심역량으로 규정하고 있지는 않은 실정이다.

삶의 마지막(End-of-Life)에 대한 의사결정은 간호사는 물론 간호대학생에게도 고통스러운 일이 될 수 있다. 간호사들은 죽음을 앞둔 환자들의 주요 돌봄 제공자이기 때문에, 죽음에 대한 결정에 대한 사전지침에 대한 교육이 부족하면 제공하는 돌봄의 질에 영향을 미칠 수 있다[15]. Coffey et al. [16]의 연구에서는 ‘삶의 마지막’에 대한 간호사의 자신감이 부족한 것은 수준 높은 임종간호(End of life care)를 제공하는 데 장애가 될 수 있다고 보고하고 있다[16]. 특히 빠르게 변화하고 있는 임상현장에서 간호사는 인간의 생명과 직결되는 중요한 의사결정에 참여해야 하는 경우가 증가하고 있다는 점에서 간호사의 ‘삶의 마지막’에 대한 인식과 태도 대상자의 마지막 죽음의 의미를 결정하는데 중요한 영향을 미칠 수밖에 없다. 따라서 간호대학생들로 하여금 죽음의 선택 방식과 자신의 가치관에 대해 생각해보는 시간을 갖도록 하는 것은 인간 생명의 존엄성을 깨닫고 장차 임상현장에서 마주하게 될 죽음 및 생명윤리와 관련된 의사결정에 도움이 될 수 있을 것이다.

생명윤리(bioethics)는 생명(bio or life)과 윤리(ethics)가 합성된 용어로 1970년대부터 생명을 다루는 학문과 연구 어디에서나 요구되어 왔다. 생명윤리교육은 인간의 생명 및 자유, 존엄과 관련된 이슈들 즉, 인공수정, 낙태, 안락사, 생명의 인위적 연장 등에 대해 교육하는 것이다. 간호사는 생명 공학의 발전 중 환자의 이익을 옹호해야 할 전문적인 책임을 가진 사람으로 생명윤리교육을 통해 환자에 대한 더 나은 옹호자가 될 수 있다[17]. 간호학생 역시 생명윤리교육을 통해 올바른 가치관을 정립한다면 향후 생명윤리 관련 중재에서 올바른 역할을 수행할 수 있을 것이다.

이에 본 연구에서는 생명윤리교육 이수에 따른 간호대학생의 안락사, DNR에 대한 인식 및 태도의 차이를 살펴봄으로써 간호대학생의 죽음 선택 방법에 대한 인식 및 태도를 파악하고, 고찰의 기회를 제공하고자 한다.

본 연구는 간호대학생의 생명윤리교육 이수 여부에 따른 안락사 및 DNR에 대한 인식과 태도를 파악하고, 비교하여 미래 전문간호사로서의 생명윤리관 확립을 위한 교육 및 프로그램 개발의 기초자료를 제공하고자 실시되었다.

본 연구 대상자들의 안락사에 대한 인식은 생명윤리교육 이수군의 90.7%가 보통 이상으로 알고 있다고 응답한 반면 비이수군은 77.0%가 보통 이상으로 알고 있다고 응답하였다. 생명윤리교육을 통해 안락사에 대한 개념을 인식한 것은 당연한 결과라 할 수 있으며, 생명윤리 관련 이슈들을 통해 여러 매체를 통한 인식은 비이수군에서도 상승한 것으로 보인다. 그러나 여러 연구에서 대상자들의 안락사에 대한 정의가 정확하지 않거나 올바르지 않음을 지적했었고[8,25], 본 연구에서는 안락사라는 것이 무엇인지에 대해 알고 있는지를 확인했을 뿐, 안락사에 대한 인식이 얼마나 안착되어 있는지 여부는 확인할 수 없었다. 안락사에 대한 인식은 올바르다, 그르다를 판단할 수 없는 사안이다. 따라서 향후 연구 시에는 안락사에 대한 인식의 수준을 구체적으로 확인하여 간호대학생 스스로 윤리적 가치관을 확립하고, 윤리적 근거에 따라 생명을 다루는 직업인으로서의 준비를 할 수 있는 교육 프로그램을 개발할 필요가 있다.

안락사에 있어 적극적 안락사와 소극적 안락사 사이의 차이점은 어떤 적극적인 행위에 의해서 생명을 끝내는 것과 연명치료를 제공하지 않음으로써 생명을 끝내는 것으로 구분된다. 연구대상자들은 ‘소극적 안락사와 적극적 안락사의 차이에 대해 알고 있는가?’에 대해 생명윤리교육 이수군은 64.4%, 비이수군은 60.0%가 차이를 알고 있다고 응답하여 유의한 차이는 있었으나 두 군 모두 안락사의 차이에 대한 인식은 높게 나타났다.

‘소극적 안락사에 대한 찬반’에 대해 생명윤리교육 이수군에서는 76.3%가 찬성, 11.0%가 중립을 나타낸 반면, 비이수군에서는 찬성 68.9%, 중립 23.7%으로 비이수군에서 중립의 비율이 다소 높았다. 선행연구에서는 대부분 찬성 여부에 초점을 맞추어 비교한 결과들이 제시되었는데 본 연구 결과는 응급구조학과 대학생을 대상으로 한 안락사에 대한 인식조사[26]에서도 대상자들이 전반적으로 찬성 의견을 나타낸 것과 동일한 결과였다. 그러나 의료계열 학생들의 안락사에 대한 인식도에 대한 연구[27]에서 환자 본인의 선택에 많은 의미를 두고 안락사 여부가 결정되어야 함을 보고한 결과와 같이 안락사에 대한 의견은 찬반 여부로만 결정할 수 있는 문제이기보다 본인의 선택과 의사가 존중되어 결정할 수 있는 근본적인 대책 마련이 필요하다.

‘ 소극적 안락사 찬성 이유’로 생명윤리교육 이수군과 비이수군 모두 ‘고통받는 환자에게 무의미한 치료를 계속하는 것은 사실상 고문’이라는 의견이 가장 많았다. 이러한 결과는 Park [27]의 연구에서도 동일하게 나타났으며, Lee et al. [28]의 연구에서도 ‘환자의 고통’이 가장 큰 결정요인으로 나타났다. 최근 연구에서 유사하게 나타난 결과는 결국 의료 복지 혜택의 확대와 소득 수준의 전반적 개선에 따라 사회적 경제적 요인으로 인한 안락사 결정 가능성이 줄어들고 있음을 의미하며, 또한 무조건적인 생명 연장이 가족으로서의 도리가 아님에 대한 인식변화와 품위있는 죽음의 권리에 대한 관심의 증가에 따른 결과로 판단된다.

‘ 소극적 안락사를 반대하는 이유’로 생명윤리교육 이수군에서는 ‘안락사 악용 가능성’이 가장 높게 나타난 것은 이전의 ‘인간의 생명은 그 무엇보다 중요하기 때문’을 중요하게 여겼던 결과와는 다르나 이는 DNR 동의 여부에 따라 소극적 안락사의 가능성이 열려있고, 최근 소극적 안락사에 대해 찬성하는 인식의 증가 추세[29]와 환자의 상태에 따라 DNR 여부를 결정하는 주체가 당사자가 아닐 수 있음에 따른 악용 가능성을 고려한 결과로 판단된다.

‘적극적 안락사에 대한 찬반’에 대해 생명윤리교육 이수군에서는 26.3%, 비이수군에서는 23.7%만 찬성 의견을 보여 생명윤리교육 이수군과 비이수군 모두에서 중립 또는 반대의 비율이 높았다. 이러한 결과는 외국과는 다른 결과를 보이는데 유럽이나 미국 등 서부 일부 국가에서는 안락사를 허용하고 있고 안락사에 대해 개방적이며 사회의 많은 부분에서 안락사 자체를 논제로 하고 있는 반면 우리나라의 경우 소극적 안락사에 대한 논의도 어려운 실정이기 때문인 것으로 생각된다[27].

‘본인이 불치병에 걸렸을 때 적극적 안락사를 요청할 것인가’에 대해 생명윤리교육 이수군의 32.2%, 비이수군 31.9%가 찬성 의견을 보였으나 ‘가족 구성원의 적극적 안락사 요청 시 동의를 할 것인가’에 대해서는 생명윤리교육 이수군의 47.5%, 비이수군 50.4%가 반대 의견을 보였다. 이러한 상반된 결과는 자신이 주체로서 삶에 대한 결정을 내리기 어려움을 의미하는 동시에 외국과 달리 가족을 중심으로 생활권과 삶의 의미가 많은 영향을 받는 우리나라의 문화적 특징에 따른 결과로 생각된다.

‘회생 불가 환자의 소극적 안락사 인정에 대한 법원의 판결’에 대해서 생명윤리교육 이수군의 75.4%, 비이수군의 65.2%가 ‘잘 된 결정’으로 판단하여 생명윤리교육 이수자에서 유의하게 높았으며, ‘우리나라 안락사 관련 합법화 필요 여부’에 대해 생명윤리교육 이수군의 74.6%, 비이수군의 68.1%가 ‘시간적 여유를 가지고 논의가 필요’하다고 판단하였다. 북유럽의 일부 국가, 미국의 일부 주 등에서는 안락사를 제도적으로 인정하고 있으나 우리나라는 현행법상 죽는 시기를 앞당기는 조치를 원칙적으로 허용하지 않아 합법적으로 안락사가 인정되고 있지는 않다. 그러나 점차 많은 사람들이 안락사에 대하여 생각하고 있으며, 법의 제정이 필요하다고 인식하고 있어 인간 생명의 존엄성과 자기결정권의 의의에 대해서도 생각해 볼 필요가 있다.

‘안락사에 대한 교육 시 희망 교육내용’에 대한 다중응답 결과는 생명윤리교육 이수군과 비이수군 모두에서 ‘안락사의 긍정적, 부정적 사례’, ‘안락사의 과정’을 가장 많이 희망하여 사회적으로 공개적인 결정 또는 논의가 쉽지 않은 주제인만큼 실제 사례에 대한 교육 요구가 높았고, 안락사의 과정에 대해 구체적으로 알 수 있기를 원하였다.

생명윤리교육 이수 여부에 따른 안락사에 대한 전체적인 태도는 생명윤리교육 이수군과 비이수군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 세부 영역별로는 생명존중 영역에서 생명윤리교육 이수군 3.02점, 비이수군 2.89점으로 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 선행연구[2,30]에서는 학년에 따른 차이에 따라 안락사에 대한 태도가 차이가 있었음을 보고하고 있다. 그러나 선행연구는 임상실습을 하는 학생과 하지않은 학생을 비교하고 있어 본 연구의 대상자인 임상실습 전의 학생 대상의 결과와 비교가 어려운 점이 있다. 선행연구 결과 임상실습 시 환자 및 타인의 죽음에 대한 경험과 임종 간호에 대한 경험에 따라 안락사의 태도의 차이와 관련이 있었다. 또한 죽음에 대한 인식 정도에 따라 환자를 돌보는 태도나 간호 수행이 달라질 수 있었다. 따라서 제시된 선행연구[2,30] 결과를 고려하여 임상실습 전 저학년 학생을 대상으로 생명과 죽음에 대한 올바른 인식을 심어줄 수 있는 생명윤리교육을 강화한다면 안락사에 대한 태도에 영향을 줄 수 있을 것이라 생각된다.

세부영역에서 유의한 차이가 있었던 생명존중 영역에서는 ‘안락사를 다룬다는 것은 인간의 오만이다’ 항목에서 생명윤리교육 이수군이 3.08점으로 비이수군(2.86점)보다 유의하게 높았다. 본 연구 결과 종교의 유무나 종교적 차이에 따라 안락사에 대한 태도는 차이가 없었다. 그러나 위 결과는 종교의 참여도에 따라 안락사에 대한 태도가 달라질 수 있음을 보고한 선행연구[2]와 유사한 결과로, 인간의 삶과 죽음을 결정하는 행위를 허용하지 않는 종교적 관점과 순간의 결정으로 나누기엔 생명의 문제가 신체적, 정서적, 영적 측면 등의 복합적인 양상을 가지고 있음을 의미한다.

대상자의 DNR에 대한 인식은 생명윤리교육 이수군은 71.2%, 비이수군은 68.9%가 찬성하는 것으로 대부분 찬성 의견을 나타냈으며, DNR을 찬성하는 이유에 대해 두 군 모두 ‘결국 많은 노력에도 불구하고 회복이 불가능하기 때문’으로 뽑았다. DNR의 필요성에 대해서는 이미 선행연구들[31,32]에서도 동일한 결과가 보고된 바 있으며, 국내에서도 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 치료중단에 관한 법률[9] 제정 및 시행을 통해 치료 및 연명 치료가 환자 본인에게 무익하다고 판단될 경우 품위있는 죽음을 위해 가족 및 법적인 대리인이 DNR을 결정할 수 있도록 허용하는 단계까지는 도달해 있다. 그러나 아직까지 DNR을 결정함에 있어 윤리적 문제와 결정 당사자가 본인이 아닌 경우 결정에 따른 심리적 부담에서 자유롭기 어렵다. DNR 찬성의사를 밝힌 대상자들의 경우도 특히 생명윤리교육 비이수자의 경우 DNR의 결정 근거와 시점, 과정 등에 관해 명확한 인식으로 판단했다고 보기 어려우므로 생명윤리교육 대상 및 교육 기회 확대를 통한 DNR에 대한 올바른 인식 개선 노력이 필요할 것이다.

본 연구 결과 DNR 결정 주체에 대해 생명윤리교육 이수군에서는 ‘환자 자신’을 가장 먼저 선택하였으나, 비이수군에서는 ‘환자와 가족’을 선택하였다. 이러한 결과는 환자 스스로 죽음에 대해 결정하는 하는 것을 매우 어려운 일로 여겨지는 우리 문화에서 비롯된 것으로 여겨진다. 선행연구 결과 우리나라는 대부분의 DNR 결정이 환자 본인보다는 가족들과 의사의 상의 하에 이루어지고, 자율적인 의사결정이 가능한 성인의 경우에도 질병이나 죽음 등의 중요한 판단을 해야 하는 상황에서는 가족이 함께하거나 가족에게 일임하는 경우가 많았으며, 법적으로도 의사와 환자 또는 가족에 의해 DNR이 결정되는 경향이 있었다[33,34]. 따라서 과연 DNR 결정의 주체를 누구로 해야 할지에 대한 담론이 필요하며, 향후 이 내용이 DNR 교육에서 중요하게 다루어야 할 문제 중 하나라고 생각된다. 이를 위해 환자 본인뿐 아니라 가족 모두를 대상으로 한 올바른 DNR 교육이 요구되며, 건강인을 대상으로 하는 교육을 확대하여 DNR에 대해 환자와 가족 모두에게 바람직한 결정을 준비할 수 있도록 해야 할 것이다.

본 연구는 임상실습 전 간호대학생들의 안락사와 DNR에 대한 인식을 파악하여 임상실습 시 마주하게 될 죽음에 대해 고찰해 볼 수 있는 기회를 제공했으며, 선행연구들에서 제시된 저학년부터의 죽음에 대한 교육 필요성을 확인하고자 했다는 점에서 의의를 갖는다. 특히 임종간호를 제공할 준비가 되어있지 않은 간호대학생들에게 죽음 및 생명윤리와 관련된 올바른 의사결정을 유도하는 생명윤리교육 프로그램 개발에 활용될 것을 기대한다.

그러나 본 연구는 2개 지역의 간호학과 학생들만을 편의 표집하였으므로, 한국의 간호대학생 전체를 대표하지 못하여 일반화에 제한점이 있다. 따라서 본 연구결과를 토대로 학년과 지역을 다양화하여 죽음, 안락사에 대한 연구를 확대할 필요가 있다.

본 연구는 간호대학생의 안락사와 DNR에 대한 인식 및 태도를 파악하고자 시도된 서술적 조사연구이다. 본 연구 결과 안락사에 대한 인식은 생명윤리교육 이수군과 비이수군 모두 높은 편이었으나 정련화된 교육을 통하지 않은 정보의 경우 안락사에 대한 올바른 인식 정착화에 오히려 도움이 되지 않으므로, 높아진 안락사에 대한 인식의 구체적 수준을 반복 연구를 통해 확인할 필요가 있겠다. 안락사에 대한 결정에는 긍정적 인식이 증가했으나 결정 주체에 관해서는 환자 본인의 선택에 의미를 두어야 한다는 제언 수준의 결과만 보고된 상황이다. 따라서 실제 안락사를 결정하는 주체를 확인하여 결정에 영향을 주는 대상들이 생명윤리교육의 대상자에 포함될 수 있도록 해야 할 것이다. 안락사에 대한 교육 요구도는 실제 사례와 안락사의 과정에 대해 구체적으로 알 수 있기를 원하였으므로 이러한 요구를 반영한 교육프로그램 개발이 요구된다. DNR에 대한 인식 및 태도에 있어서도 DNR을 결정함에 있어 윤리적 문제와 결정 당사자가 본인이 아닌 경우 결정에 따른 심리적 부담을 해결할 수 있는 올바른 인식개선과 체계적인 교육이 필요할 것으로 판단된다. 또한 한국적 문화를 고려한 DNR 결정의 주체를 위한 교육을 통해 죽음을 두려워하고 결정을 미루기보다 건강한 때부터 삶과 죽음에 대한 올바른 인식으로 자신의 삶을 결정할 수 있는 권리를 돕도록 해야 할 것이다.