Development of Service Experience Evaluation Tool for Visiting Nurses of Public Health Center in Korea

Jiwon Kim

doi:10.21032/jhis.2023.48.2.121

Abstract

Objectives

The objective of this study is to develop an evaluation tool for clients’ experience of visiting nursing service provided by visiting nurses of public health center in Korea.

Methods

This study is built upon Clark's theory (2008) of community nurse role model and the 8-stage tool development methodology suggested by DeVellis (2012).

Results

Major findings are as follows. First, a tentative list of questionnaires with forty two measurable items were derived through several rounds of focus group interviews with nursing professors, health policy experts and visiting nursing staff, and later twenty five items were determined as a preliminary test set after a series of revision and removal from the aforementioned tentative set. Second, the 25-item preliminary survey tool comprised five dimensions of service quality, which include 4 items for Tangibles, 9 items for Reliability, 3 items for Responsiveness, 7 items for Assurance, and 2 items for Empathy. Third, after factor analysis and reliability analysis, only 14 items survived, being categorized into five dimensions of the SERVPERF model: The final version of evaluation tool to measure service experience for visiting nurse of public health center is comprised of 18 items.

Conclusions

This study tried to develop a valid and reliable tool for evaluating the clients’ experience of visiting nursing service provided by visiting nurses of public health center in Korea for the first time.

Key words: Public Health Center, Visiting nurse, Visiting nursing service, Development of evaluation tool, Service experience

서 론

보건소 방문건강관리사업은 지역사회 통합건강증진사업으로 사회·문화·경제적 취약계층인 건강 위험군과 만성 질환군에 속하는 노인대상자들에게 지속적인 보건의료전달 서비스를 제공한다. 즉 대상자가 건강한 삶을 유지할 수 있도록 국가 차원에서 지원하는 사업이다[1]. 우리나라는 2019년 3월부터는 보건소 방문건강관리의 목표 대상자군을 ‘취약계층’에서 ‘지역주민’으로 확대실시하면서 신생아, 영유아, 임부, 산부, 성인, 노인 등 생애주기별 특성에 맞는 건강관리서비스를 제공하고 있다[1].

보건소의 방문건강관리사업을 수행하고 있는 방문간호사는 지역주민이 거주하는 가정을 직접 방문하여 대상자의 사정 및 진단, 질병 예방 및 관리, 건강증진과 재활, 환경관리, 상담, 자원개발 및 의뢰 활동 등의 서비스를 제공하고 있다[1]. 이러한 방문간호사의 직무는 고위험군의 건강문제 조기 발견을 통한 수명 연장과 대상자들의 삶의 질에 영향을 미치고 국가가 부담해야 할 의료비 비용 부담을 감소시키는 역할을 한다[1-3]. 의료기술의 발달과 소득수준의 향상으로 인해 만성병과 생활습관병 중심으로 질병 양상이 변화함으로써 보건소 방문간호사는 더욱 다양하고 수준 높은 양질의 방문간호서비스를 제공할 것을 요구받는 실정이다[3].

이러한 중요성에 비해 대상자의 서비스 이용 경험이나 서비스 품질의 적정성에 대한 객관적 평가는 매우 미흡한 상황이다. 커뮤니티 케어와 방문간호서비스 경험 평가 관련 외국의 동향을 살펴보면, 선진국에서는 1990년대부터 의료이용에 있어서 환자 만족도가 아닌 “환자 서비스 경험”을 측정하여 의료의 질 지표로 사용하는 움직임이 시작되었다. 환자 서비스 경험은 실제로 일어난 객관적 내용에 대한 보고를 기반으로 측정한다[4]. 환자 만족도 평가가 평가의 주관성 문제와 보고 비뚤림(bias), 실제 질 향상 활동 시 유용하지 않다는 등의 비판에 직면하면서 환자 경험 평가는 더욱 주목받게 되었다[5,6].

환자 경험을 평가하기 위한 도구는 미국과 영국, 캐나다 등 세계 여러 나라에서 입원과 외래 서비스뿐만 아니라, 방문간호, 요양 보호 등의 커뮤니티 케어를 대상으로 개발되어 왔으며, 입원 경험과 일차 의료의 타당성과 신뢰성이 입증된 구조화된 설문 도구를 통해 환자의 경험을 조사하고 그 결과를 질 향상 정책이나 의료수가 조정에 반영하고 있다[7].

우리나라에서 방문건강관리사업은 다른 나라에 비해 1세기 정도 늦게 시작되어 이미 초·고령화 사회에 진입한 일본과 다양한 운영 주체로서 민간·공공 부분의 방문간호서비스를 시작하고 있는 미국, 캐나다 등과 비교해 볼 때, 운영의 효율성과 질적 개선을 위한 구체적인 개선 방안과 평가에 대한 도구가 부재한 상황이다[8,9].

따라서 본 연구에서는 방문건강관리사업 대상자에게 제공된 방문간호서비스에 대하여 주관적인 환자 만족도가 아닌 객관적 지표에 의한 평가를 통해 서비스의 질적 개선이 필요하다고 보고, 지역별·대상자별로 객관화된 서비스 품질 수준을 측정하고 개선하기 위한 국가적 차원의 표준화된 평가 도구를 개발하고자 하였다.

본 연구의 목적은 우리나라 지역사회 공공보건의료전달체계 내에서 실행되고 있는 방문건강관리서비스의 방문간호서비스 경험 평가 도구를 개발하는 데 두고 있다. 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.

첫째, 보건소 방문간호서비스 경험 평가 도구 개발을 위한 구성 요인을 규명한다.

둘째, 보건소 방문간호서비스 경험 평가 도구 문항을 개발한다.

연구 방법

연구설계

본 연구는 보건소 방문간호서비스 경험 평가 도구를 개발하고 신뢰도와 타당도를 검증하는 방법론적 연구이다. Figure 1과 같이 Clark [25]의 3가지 영역의 지역사회 간호사 역할모델과 Nam and Cho [19]의 맞춤형 방문건강관리사업 내 방문간호사의 직무분석 연구를 토대로 하여 구성하였으며 도구 개발을 위하여 방문간호서비스 직무의 구성요소를 대상자가 직접 측정할 수 있는 요소만으로 구성하여 개념화하였다. 구성된 요인은 Cronin and Tayler [9]에 의해 개발된 SERVPERF 모형 차원에 적용하여 구분하였다.

Figure 1.

Conceptual framework.

용어정의

방문간호서비스

이론적정의

방문간호서비스는 지역보건법에 의해 보건소에서 가정 및 사회복지시설 등을 방문하여 행하는 보건의료사업이다[1]. 즉 방문간호서비스는 지역보건법 제9조에 의해 지역사회의 상황 및 특성에 따라 지역주민의 건강 욕구를 해결하기 위해 대상자의 가정을 방문하여 일차적으로 가족을 단위로 제공되는 방문간호서비스를 말한다.

조작적 정의

본 연구에서의 방문간호서비스는 보건소에 소속된 방문건강관리사업 내 방문간호사가 가정을 방문하여 건강문제가 취약한 대상자를 발견하고 등록하여 질병 관리, 간호, 질병 예방 및 건강증진 활동 등의 포괄적인 건강관리서비스 중 대상자가 경험하는 대면 서비스를 말한다.

서비스 경험 평가

이론적 정의

환자의 서비스 경험이란 서비스를 제공받는 과정에서 실제로 무슨 일이 일어났는지에 대한 객관적인 사실과 관련된 보고와 그에 대한 환자의 주관적인 평가를 말한다[16-18]. 즉 입원이나 외래 등 의료적 처치가 이루어지는 환경이 아니더라도 건강증진이나 질병 예방과 같은 서비스를 건강한 인구집단에 제공하고 이러한 서비스에 대한 대상자의 경험을 평가하는 경우 ‘서비스 경험 평가’라는 용어를 사용한다[16].

조작적 정의

본 연구에서의 서비스 경험 평가란 보건소가 질병의 조기 발견과 조기 치료가 가능한 대상자(환자)를 발견하고 관리하며, 지역사회의 취약계층과 소외계층을 대상으로 건강관리 능력을 증진시키기 위해 제공하는 방문건강관리사업의 서비스 대상자가 Cronin and Tayler [9]의 SERVPERF 모형의 차원에 따라 분류된 방문간호 대면 서비스의 객관적 경험을 직접 평가하는 것을 말한다.

도구개발 방법

본 연구의 절차는 DeVellis [27]가 개발한 연구절차에 따라 진행하였다. DeVellis [27]의 연구방법은 사회과학 분야의 측정 도구 개발을 위한 것으로써 간호학, 심리학, 역학, 경영학 분야의 현상을 측정하여 도구 개발을 진행하는 방법이다. 절차는 8단계로 나눌 수 있으며 단계별 내용은 다음과 같다(Table 1).

Table 1.

Development of evaluation tool for Client's experience of vising nursing service

Phase	Steps	Methods	Participants
Instrument development	Step 1. Investigation of component factors	Focus group interview (FGI)	Nursing professors: 3
			Administrative staffs: 2
		Focus group interview (deduction of face-to-face service questions)	Visiting nurses: 6
	Step 2. Preliminary index composition	Delphi survey through expert group (or expert Delphi survey)	Nursing professors: 3
			Administrative staffs: 2
		Focus group interview*3 times	Visiting nurses: 6
	Step 3. Decision of tool measurement criteria	Focus group interview application of patient experience index (PEI)	Nursing professors: 3
	Step 4. Verification of measurement tools	Content validity	Doctor of pedagogy: 1
			Nursing professor: 1
			Administrative staff: 1
			Visiting nurse: 1
	Step 5. Review of preliminary index	Focus group interview	Nursing professors: 3
	Step 5. Review of preliminary index	Focus group interview	Administrative staffs: 2
	Step 6. Pre-investigation of preliminary index	Pre-investigation (questionaires)	Subjects (or patients): 10
Instrument verification	Step 7. Validity and reliability of evaluation tools	Statistical analysis	Subjects (or patients): 200 (random sampling)
	Step 8. Measurement tool confirmation	Expert's consultation meeting	Sursing professors: 3
	Step 8. Measurement tool confirmation	Expert's consultation meeting	Administrative staffs: 2

1단계: 구성요인의 규명

1단계는 도구의 구성요소를 확인하기 위해 측정 개념을 구체화하는 단계로서 간호학 교수 3인, 행정실무자 2인을 대상으로 초점 집단 인터뷰(focus group interview, FGI)를 실시하여 대면 서비스 영역을 도출하였다. 선행연구[19]와 유사 도구를 활용한 선행연구[21] 등을 토대로 대면 서비스 문항을 도출하고자 실무자 6인을 대상으로 초점 집단 인터뷰를 실시하였다. 1단계는 방문간호서비스 경험 평가 도구 개발을 위한 구성요인을 규명하고자 개념의 틀을 확인하였다.

2단계: 예비지표의 구성

본 연구에서의 2단계는 예비지표의 초기문항을 검정하기 위하여 심층 면담과 델파이 기법을 활용하였다.

심층면담

본 연구는 선행연구[19]와 문헌고찰[1]을 통해 도출된 방문간호서비스 직무분석 내용을 FGI를 통하여 서비스 경험 평가지표의 측정 가능한 항목으로 도출하고자 하였다. 심층면담 시 반복적으로 적용되는 유사 개념을 통합하거나, 삭제, 수정하여 범주화하였다. 본 연구의 심층면담은 현장에서 수행한 내용을 측정 가능한 서비스 경험 지표로 도출될 때까지 실시하였다. 포커스 그룹 참가자는 일반적으로 4명부터 12명으로 구성하는 것이 바람직하다는 선행연구[20]를 토대로 간호학 교수 3인, 행정실무자 2인을 선정하여 실시하였다. 심층면담은 참가자들의 동의를 얻은 후 녹음을 통하여 기록하였으며 토론이 끝나면 합의된 내용을 수집하였다[29].

델파이(Delphi) 기법

본 연구는 국내 선행연구가 전무하였기 때문에 다수 전문가들의 합의로 결정되는 델파이기법과 전문가 인터뷰가 가장 합리적인 방법이라는 판단에서 실시하였다[28]. 일반적으로 델파이 기법은 두 사람의 의견이 한 사람의 의견보다 정확하다는 객관성 원리와 다수의 판단이 소수의 판단보다 정확하다는 민주적 의사 결정 원리에 근거하고 있으므로 표본으로 선정된 전문가 집단의 집단사고를 배제할 수 있으며 다른 사람의 영향력을 고려할 필요가 없다는 장점이 있다. 이에 델파이 기법은 정확한 추정치를 얻기 위해 다양한 통계 분석 방법이 활용되고 있다.

본 연구에서는 안정도 검증법을 적용하여 델파이 결과를 도출하였다. 안정도 검증은 반복되는 설문 과정에서 패널들의 설문 응답의 차이가 적어서 응답의 일치성이 높은 경우 안정도가 확보되었다고 보는 것이다. 즉 안정도는 일종의 ‘합의도’를 의미하는 것으로, 변이계수(coefficient of variation)로 측정한다. 이는 표준편차를 산술평균으로 나눈 값으로, 변이계수가 0.5 이하인 경우에는 응답자들 간의 적절한 동의가 이루어졌다고 평가한다는 이론에 근거하여 추가적인 설문이 필요 없으며 0.5-0.8인 경우에는 비교적 안정적이라고 판단할 수 있고 0.8 이상의 경우에는 추가적인 설문조사가 필요하다[28].

3단계: 도구 측정범주의 결정

도구의 측정범주를 결정하기 위하여 간호학 교수 3인이 각 문항 도구의 척도를 결정하였다.

4단계: 평가 도구의 타당성

평가 도구의 구성 타당도를 검정하기 위하여 교육학 박사 1인이 문항의 내용을 확인하였으며 간호학 교수 1인, 행정실무자 1인, 실무자 1인을 대상으로 내용 타당도를 실시하여 평가 도구의 타당도를 검증하였다.

5단계: 예비지표의 검토

예비지표에 대하여 대상자의 이해도 평가를 위하여 간호학 교수 3인, 행정실무자 2인을 대상으로 전문가 의견을 수렴하였다.

6단계: 예비지표의 사전조사

도구의 검토단계로서 평가 도구의 대상자 이해도를 검증하기 위하여 방문간호서비스를 경험한 대상자 10인에게 도출된 평가 도구에 대해 사전 예비조사를 실시하였다.

7단계: 평가 도구의 신뢰도와 타당도

예비항목에 대한 타당도와 신뢰도의 평가단계로서 수집된 자료를 통계적으로 분석하여 도구의 타당도와 신뢰도를 분석하였다.

예비지표의 사전조사는 방문간호서비스 경험이 있는 대상자 200명에게 설문지를 배부하여 응답을 받았다. 연구 대상자 수는 요인분석을 위해 문항 수의 5배수 이상으로 정하였다[20]. 예비조사를 통해 선정된 문항 수가 25개였으므로 130명 이상의 대상자에게 응답을 받고자 하였으며, 예비설문에 대한 사전조사 방법은 자가 응답 또는 구술 질문을 통하여 응답을 받았다.

8단계: 측정 도구의 확정

측정 도구 문항을 확정하는 단계로서 최적화된 문항을 개발하기 위하여 간호학 교수 3인과 행정실무자 2인의 전문가 자문 회의를 통하여 측정 도구 문항을 도출하였다.

연구 결과

구성요인의 규명

본 연구는 문헌고찰을 통해 본 연구의 자료로서 가장 적합하다고 판단한 Nam and Cho [19]의 보건소 방문간호사의 직무분석 연구와 2019년 맞춤형 방문건강관리사업 내 방문간호사의 업무를 근거[1]로 방문간호사 대면 서비스 영역을 규명하였다.

예비지표의 구성

SERVPERF 모형

본 연구는 Cronin and Tayler [9]의 서비스 품질 평가 모형인 SERVPERF 모형을 적용하기에 앞서 도출한 대면 서비스 예비문항을 5개 차원의 서비스품질 영역으로 구분하였다. SERVPERF 모형의 5가지 서비스품질 차원은 신뢰성, 확신성, 유형성, 공감성, 대응성으로 구성되어 있으며, 차원의 영역별 정의는 다음과 같다.

- 신뢰성은 약속한 서비스를 믿게 하며 정확하게 제공하는 능력을 말한다.
- 확신성은 서비스 제공자들의 지식, 정중, 믿음, 신뢰를 전달하는 능력을 말한다.
- 유형성은 시설, 장비, 사람, 커뮤니케이션 도구 등의 물리적인 시설, 장비, 인원, 그리고 커뮤니케이션 도구를 말한다.
- 공감성은 고객에게 개인적인 배려를 제공하는 능력, 관심 및 친절을 말한다.
- 대응성은 기꺼이 고객을 돕고 신속한 서비스를 제공하는 능력, 자발성이 포함된다.

본 연구에서는 방문간호사의 서비스 경험 평가의 예비문항 5개 품질 차원으로 구분하기 위하여 각각의 차원에 해당하는 하위 구성요인들을 Byeon and Hyun [13]의 연구와 같이 대상자가 직접 측정할 수 있는 세부 항목으로 구성하였다. 또한 Choi [12]와 Choi [21]의 재가 간호, 가정간호사의 환자 경험 평가 도구를 비교 분석하여 전문가 집단을 대상으로 델파이를 실시하였으며 방문간호서비스 평가항목의 세부 내용을 보완·수정하였다.

델파이 조사 결과

본 연구는 도출된 구성요인을 보건소 방문간호사의 서비스 경험 평가항목의 개념적 차원으로 활용할 수 있을지에 대한 전문가의 의견을 알아보기 위하여 Choi [21]의 연구를 토대로 가정간호 서비스를 대상으로 구성된 서비스 품질 평가 차원을 실무자 6인과 간호학 교수 3인, 행정전문가 2인을 대상으로 2차례에 걸친 델파이 조사를 실시하였다. 조사항목의 척도는 Likert 5점 척도로서, ‘매우 중요하다’ 5점에서 ‘전혀 중요하지 않다’ 1점으로 구성하였다. 델파이 조사 결과, Choi [21]의 평가 구성요소와 거의 일치하였으며, 조사 결과는 다음과 같다(Table 2).

Table 2.

Results of Delphi survey (Visiting health care service SERVPERF component factor)

Factor	Component factors	First			Second			Results
Factor	Component factors	Mean	SD	CV	Mean	SD	CV	Results
Tangibles	A good impression with his neat and tidy appearance	4.6	0.51	0.11	4.4	0.63	0.14	○
	Paying attention to living space cleanliness	4.3	0.67	0.16	4.1	0.54	0.13	○
	Providing comfortable and cozy environment	3.8	1.43	0.38	3.2	1.05	0.33	○
	Providing visiting health care services in clean environment	3.9	0.92	0.24	4.0	0.86	0.22	○
Reliability	Providing service on the promised date and time	3.4	0.54	0.16	3.6	0.34	0.09	○
	Providing accurate service	3.9	0.73	0.19	3.8	0.58	0.15	○
	Paying attention to the client's problems and solve them	4.1	0.44	0.11	4.2	0.34	0.08	○
	Offering an explanation before providing service	4.2	0.78	0.19	4.5	0.47	0.10	○
Responsiveness	Providing prompt service	4.2	0.55	0.13	4.3	0.71	0.17	○
	Help with things that are difficult to do alone	4.3	0.92	0.21	4.2	1.03	0.25	○
	Providing the care service needed, no matter how busy she or she is	3.5	1.45	0.41	3.2	1.02	0.32	○
	Prompt response in case of health problems	4.4	0.28	0.06	4.1	0.34	0.08	○
Assurance	Receive service with confidence	4.1	1.30	0.32	4.3	0.93	0.22	○
	Well-mannered and polite	3.4	2.79	0.82	2.5	1.73	0.69	Ⅹ
	Having sufficient knowledge	3.9	0.62	0.16	3.8	0.34	0.09	○
	Providing service with a sense of duty	3.1	0.87	0.28	3.3	0.79	0.24	○
Empathy	Make the patient feel at ease	3.4	0.55	0.16	4.1	0.45	0.11	○
	With personal respect	4.6	0.51	0.11	4.6	0.35	0.08	○
	Listening to the patient's appeal	4.1	0.27	0.07	4.3	0.39	0.09	○
	Giving courage and hope	3.2	0.66	0.21	3.2	0.73	0.23	○

SD, standard deviation; CV, coefficient of variation.

첫째, 유형성은 ‘단정하고 깔끔한 용모로 호감을 줌’, ‘거주 공간 청결에 관심을 둠’, ‘ 안락하고 편안한 환경제공’, ‘깨끗한 환경에서 돌봄 제공’의 4가지 요인으로 구성되었다. 둘째, 신뢰성은 ‘약속한 날짜와 시간에 서비스 제공’, ‘정확한 서비스 제공’, ‘대상자 문제에 관심을 갖고 해결해 줌’, ‘서비스 제공 전에 설명을 해 줌’의 4가지 요인으로 구성되었다. 셋째, 대응성은 ‘신속한 서비스 제공’, ‘혼자하기 힘든 일 도움’, ‘아무리 바빠도 요구하는 돌봄 제공’, ‘건강문제 발생 시 신속한 대처’의 4가지 요인으로 구성되었다. 넷째, 확신성은 ‘안심하고 서비스를 받음’, ‘충분한 지식 소유’, ‘사명감을 가지고 서비스 제공’의 3가지 구성 요인으로 확정되었으며, ‘예의 바르고 공손’ 항목은 1차와 2차 델파이 조사 결과 변이계수 값이 각각 0.82와 0.69로 나타나 합의에 이르지 못하였다. 그리고 ‘예의 바르고 공손’ 항목은 공감성 영역의 ‘인격적 존중’과 맥락을 같이 한다고 볼 수 있다는 일부 전문가들의 의견을 반영하여 확신성 항목에서 제거하기로 하였다. 다섯째, 공감성 영역은 ‘편안한 마음을 갖게 함’, ‘인격적 존중’, ‘대상자의 호소를 경청’, ‘용기와 희망을 줌’의 4가지 구성 요인으로 차원의 세부 내용을 구성하였다.

도구 측정 범주의 결정

본 연구에서는 각 문항은 건강보험심사평가원의 환자 경험 평가지표와 동일한 척도를 적용하여 1점 ‘전혀 그렇지 않았다’, 2점 ‘그렇지 않았다’, 3점 ‘그랬다’, 4점 ‘항상 그랬다’의 Likert 4점 척도로 측정하였다.

평가지표의 타당성

예비문항의 내용 타당도를 검증하기 위해 교육학 박사 1인에게 도출된 예비문항의 내용 타당도를 의뢰하였으며 간호학 교수 1인, 행정실무자 1인, 방문간호 실무자 1인에게 구성 문항과 5개 차원의 영역별 내용 타당도를 실시하였다. 기타 수정사항이 필요하거나 각 문항에 대한 합의율이 80%에 이르지 못한 문항은 재검토 과정을 거쳐 확정하였다.

예비지표의 검토

도출된 예비문항 도구에 대하여 대상자의 이해도 평가를 위하여 간호학 교수 3인, 행정실무자 2인이 참여하여 전문가 의견을 수렴하였다. 전문가 의견 수렴 결과 중복된 문항은 질문지에서 제외한 후 조사·실시하였으며 대상자가 판단하기 어려운 질문은 구술로 설명한 후 응답을 받았다.

예비지표의 사전조사

도출된 예비문항의 이해도와 타당성을 검토하기 위해 경북 G시 보건소 방문자 중 65세 이상의 인지도 장애가 없는 어르신 10명을 대상으로 예비설문 문항에 대한 이해도를 확인하였다. 조사 결과 50% 이상의 어르신들은 문항 수가 많다는 것을 지적하였고, 문항에 대한 이해도는 크게 어려움이 없다고 하였다. 이에 최종적으로 경험 평가 도구 개발 문항을 구성할 때에는 전체 설문지의 문항 수를 고려하였다.

평가 도구의 신뢰도와 타당도

설문조사 응답자 특성

측정도구의 타당도 검증을 위해 요인분석을 실시하였다. 이는 측정 문항 사이의 상관관계를 기준으로 정보의 손실을 최소화하면서 변수들이 동일한 개념을 측정하는지를 확인하는 방법이다. 측정 도구의 타당도 검정은 요인적재값이 보통 0.4 이상이면 유의하다고 볼 수 있으며, 0.5 이상인 경우는 매우 높은 유의성을 가진 것으로 본다. 요인 추출 방법으로는 주축요인추출을 실시하였고, 요인 회전방식은 Varimax 회전방식을 사용하였다.

서비스 품질 변수들의 타당도를 검정하기 위해 요인분석을 실시한 결과는 Table 3과 같다. 그 결과 서비스 품질 25문항, 유형성 4문항, 신뢰성 9문항, 대응성 3문항, 확신성 7문항, 공감성 2문항에서 유형성 2문항, 신뢰성 6문항, 확신성 3문항이 타당도를 저해하여 분석에서 제외하였다. 제외하는 방법은 같은 요인으로 묶이지 않는 문항을 먼저 삭제하고, 그 다음은 요인적재값이 낮은 순으로 제거하였다. 최종적으로 요인분석에 포함된 항목은 총 14개의 문항이었다.

Table 3.

Results from factor analysis of service experience evaluation items of visiting nursing service (n=148)

Factor	Items	Communality	Factor loading
Factor	Items	Communality	1	2	3	4	5
Tangibles	Did the visiting caregiver provide (home) visiting health care services with a bright and neat appearance?	0.716					0.594
Tangibles	Did the visiting caregiver provide (home) visiting health care services using appropriate medical devices?	0.897					0.888
Reliability	Did you receive sufficient information from your visiting caregiver about vaccinations, medical expenses, or other health center services?	0.774			0.664
	Did the visiting caregiver well connect you to appropriate specialized institutions(hospital, mental health center, addiction management integrated support center, etc.) that fits your needs?	0.819			0.874
	Did the visiting caregiver well connect you to appropriate professional personnel(doctor, social worker, nutritionist, physical therapist, dental hygienist, exercise doctor, etc.) as you have requested?	0.758			0.842
Responsiveness	Did the visiting caregiver respond quickly to your request?	0.815		0.823
	Did the visiting caregiver explain what to do when your health condition changes?	0.695		0.680
	Was the visiting caregiver happy to help you with difficult tasks you couldn't do on your own?	0.846		0.851
Assurance	Did the visiting caregiver evaluate the patient's disease-related nutritional status and explained you about diet therapy that needs to be improved?	0.727	0.759
	Did the visiting caregiver provide information on health education?	0.601	0.677
	Did you regularly receive education(or training) on how to manage chronic diseases from your visiting caregiver?	0.785	0.699
	Did the visiting caregiver provide family members any information or tips to take care of the patient?	0.692	0.665
Empathy	Did the visiting caregiver treat you with respect and courtesy?	0.789				0.800
Empathy	Did the visiting caregiver show empathy with your emotional states and listened attentively to you?	0.860				0.801
Eigenvalue			2.633	2.584	2.109	1.915	1.533
Cumulative dispersion (%)		1	18.807	37.624	52.329	66.006	76.956
	KMO=0.843, Bartlett's χ² = 1099.771 (p <0.001)

KMO, Kaiser-Meyer-Olkin.

검정통계량의 KMO 측도는 0.843이었고, Bartlett의 구형성 검정값도 유의확률 0.05 미만으로 요인분석 모형의 적합도가 양호한 것으로 검정되었다. 한편, 누적분산이 77%로 서비스 품질 요인으로 구성된 유형성, 신뢰성, 대응성, 확신성, 공감성 요인의 설명력이 높은 것으로 검정되었다.

각 요인에 구성된 항목을 살펴보면, 1요인에 4개 항목, 2요인과 3요인에 각 3개 항목, 4요인과 5요인에 각 2개 항목으로 구성되었다. 구성된 항목의 내용을 근거로 1요인을 확신성, 2요인 대응성, 3요인 신뢰성, 4요인 공감성, 5요인은 유형성으로 명명하였다. 각 요인적재값이 모두 0.5 이상으로 전반적인 측정 도구의 타당도를 만족하였다(Table 4). Tabachnick and Fidell [20]는 평가 도구의 신뢰도와 타당도에 대한 신뢰도 검사는 내적일관성을 평가하기 위하여 실시하고, 구성 타당도는 검증을 위한 탐색적 요인분석에 적합한 표본수는 대략 200명 이상이거나, 대상자 수와 측정변수의 비율이 5:1 이상이면 안정권으로 볼 수 있다고 하였다. 따라서 본 연구에서의 예비평가는 경북 G 보건소의 협조를 얻은 후 방문간호서비스를 받는 대상자 200명에게 구조화된 설문지로 구성된 예비항목을 배부하여 설문조사 하였다(회수율 74%). 응답자의 주요 특성은 다음과 같다(Table 5).

Table 4.

Descriptive statistics and reliability test results for major variables (n=148)

Factor	Items	Mean	SD	Item mean (SD)	Cronbach α
Tangibles	Did the visiting caregiver provide (home) visiting health care services with a bright and neat appearance?	3.71	0.52	3.69 (0.49)	0.767
Tangibles	Did the visiting caregiver provide (home) visiting health care services using appropriate medical devices?	3.68	0.56
Reliability	Did you receive sufficient information from your visiting caregiver about vaccinations, medical expenses, or other health center services?	3.20	0.83	3.12 (0.69)	0.770
	Did the visiting caregiver well connect you to appropriate specialized institutions(hospital, mental health center, addiction management integrated support center, etc.) that fits your needs?	3.05	0.82
	Did the visiting caregiver well connect you to appropriate professional personnel(doctor, social worker, nutritionist, physical therapist, dental hygienist, exercise doctor, etc.) as you have requested?	3.10	0.85
Responsiveness	Did the visiting caregiver respond quickly to your request?	3.59	0.61	3.59 (0.55)	0.851
	Did the visiting caregiver explain what to do when your health condition changes?	3.62	0.58
	Was the visiting caregiver happy to help you with difficult tasks you couldn't do on your own?	3.56	0.68
Assurance	Did the visiting caregiver evaluate the patient's disease-related nutritional status and explained you about diet therapy that needs to be improved?	3.55	0.60	3.52 (0.53)	0.824
	Did the visiting caregiver provide information on health education?	3.35	0.77
	Did you regularly receive education(or training) on how to manage chronic diseases from your visiting caregiver?	3.58	0.64
	Did the visiting caregiver provide family members any information or tips to take care of the patient?	3.59	0.61
Empathy	Did the visiting caregiver treat you with respect and courtesy?	3.51	0.59	3.56 (0.53)	0.819
Empathy	Did the visiting caregiver show empathy with your emotional states and listened attentively to you?	3.61	0.55

SD, standard deviation.

Table 5.

Differences of overall service experience scores by respondent characteristics (n=148)

Variables	Frequency (%)	Mean	SD	t/F	p-value
Gender
Male	86 (58.1)	8.65	1.00	-1.266	0.208
Female	62 (41.9)	8.86	0.94
Age (y)
≤64	23 (15.5)	9.04	1.11	1.448	0.239
65-74	77 (52.0)	8.65	0.89
≥75	48 (32.4)	8.73	1.03
Level of education
Middle school graduate orunder	44 (29.7)	8.71	1.00	0.640	0.590
High school graduate	61 (41.2)	8.82	1.10
Junior college graduate	24 (16.2)	8.79	0.59
College graduate or higher	19 (12.9)	8.47	0.90
Family living together
Alone	36 (36.0)	9.00	0.89	1.277	0.284
With spouse	72 (72.0)	8.61	0.94
With kids	28 (28.0)	8.71	1.01
Etc	12 (8.2)	8.75	1.29
Health state
(Very) Good	28 (18.9)	8.96	1.04	1.324	0.269
Normal	59 (39.9)	8.76	0.93
(Very) Bad	61 (41.2)	8.61	0.99

SD, standard deviation.

성별은 남성이 86명(58.1%)으로 여성보다 많았으며, 설문 응답자 연령은 평균 70.37세, 표준편차 9.89세로, 65-74세 연령군이 77명(52%)로 가장 많았다. 응답자의 교육수준은 고졸이 61명(41.2%)으로 가장 많았고, 중졸 이하가 44명(29.7%), 전문대졸 24명(16.2%), 대학교 졸업 18명(12.2%)순이었다. 가족 상황별로는 배우자와 동거하는 경우가 72명(48.6%)으로 가장 많았으며 혼자 생활하는 경우가 36명(24.3%), 자녀와 동거하는 경우 28명(18.9%) 등의 순이었다. 1-5점의 Likert 5점 척도로 측정된 응답자의 주관적 건강상태는 평균 3.33점, 표준편차 0.93점으로 ‘보통이다’가 59명(39.9%)으로 가장 많았으며 ‘나쁘다’ 44명(29.7%), ‘좋다’ 27명(18.2%) 등의 순으로 나타난 것으로 볼 때 주관적 건강상태에 대한 부정적 인식이 높은 것으로 보였다.

보건소 방문간호서비스 경험 평가 도구의 확정

보건소 방문간호사의 방문간호서비스에 대한 경험 도구 지표로 활용될 도구의 세부 항목을 살펴보면 다음과 같다.

첫째, 유형성은 2개의 구성항목으로 ‘밝고 단정한 용모’, ‘적절한 의료기기의 사용’으로 확인되었고 둘째, 신뢰성은 ‘예방접종 등 보건소 서비스에 대한 정보’, ‘대상자의 요구에 맞는 전문기관의 연결’, ‘대상자의 요구에 맞는 전문 인력의 연결’의 3가지 항목으로 최종 확인되었다. 셋째, 대응성은 ‘대상자의 신속한 응대’, ‘대상자의 상태변화 시 대처’, ‘힘든 일을 도움’의 3가지 항목으로, 넷째, 확신성은 ‘영양 상태 평가 및 식이요법의 설명’, ‘건강교육자료의 제공’, ‘만성질환관리법의 설명’, ‘대상자를 돌보는 요령에 대한 설명’으로 4가지 항목으로 확인되었다. 다섯째, 공감성은 ‘존중과 예의’, ‘공감’의 2가지 항목으로 최종 확인되었다. 그리고 척도가 다른 3가지 구성항목은 델파이 조사에 참여한 간호학 교수 3인의 의견을 최종적으로 반영하여 추가 예비문항으로 구성하였다. 추가항목을 구성문항은 ‘2019년 지역사회 통합건강증진사업 내 방문건강관리서비스’ 자료[2]를 검토한 결과 방문간호사의 주요 담당 직무로 명확하게 명시되어 있기 때문에 전원 합으로 추가항목으로 결정하였다. 이에 전문가 협의에 따른 추가항목 내용은 다음과 같다.

첫째, 귀하께서는 방문간호사로부터 방문건강관리사업 대상자로 선정된 이유에 대해 충분한 설명을 듣고 동의서에 서명을 하셨습니까? 는 전문가 의견을 반영하여 신뢰성으로 추가하였다.

둘째, 방문간호사로부터 만성질환을 예방하기 위한 방법에 대해 교육을 받은 적이 있습니까? 는 전문가 의견을 반영하여 확신성으로 추가하였다.

셋째, 방문간호사로부터 보건소에서 실시하는 집단교육에 대한 안내나 참석 확인 전화를 받으신 적이 있습니까?는 전문가 의견을 반영하여 신뢰성으로 추가하였다.

넷째, 전반적 만족도는 전체 서비스에 항목에 대한 평가로서 환자경험 평가에서 가져왔으며 이는 항목별 기여도와 항목 중 특히 만족도에 미치는 요인을 파악하고자 추가하여 구성하였다.

따라서 본 연구는 신뢰도와 타당도에서 도출된 최종 14문항의 예비항목과 척도가 다른(2점 척도, 예/아니오) 3문항, 전반적 만족도(심사평가원) 1문항으로 총 18개의 평가 도구가 도출되었다(Table 6).

Table 6.

Suggested experience evaluation items for visiting nursing service of public health center

Factor		Items
Tangibles	1	Did the visiting caregiver provide (home) visiting health care services with a bright and neat appearance?
	2	Did the visiting caregiver provide (home) visiting health care services using appropriate medical devices?
Reliability	8	Did you receive sufficient information from your visiting caregiver about vaccinations, medical expenses, or other health center services?
	9	Did the visiting caregiver well connect you to appropriate specialized institutions(hospital, mental health center, addiction management integrated support center, etc.) that fits your needs?
	13	Did the visiting caregiver well connect you to appropriate professional personnel(doctor, social worker, nutritionist, physical therapist, dental hygienist, exercise doctor, etc.) as you have requested?
Responsiveness	14	Did the visiting caregiver respond quickly to your request?
	15	Did the visiting caregiver explain what to do when your health condition changes?
	16	Was the visiting caregiver happy to help you with difficult tasks you couldn't do on your own?
Assurance	18	Did the visiting caregiver evaluate the patient's disease-related nutritional status and explained you about diet therapy that needs to be improved?
	20	Did the visiting caregiver provide information on health education?
	22	Did you regularly receive education(or training) on how to manage chronic disease from your visiting caregiver?
	23	Did the visiting caregiver provide family members any information or tips to take care of the patient?
Empathy	24	Did the visiting caregiver treat you with respect and courtesy?
	25	Did the visiting caregiver show empathy with your emotional states and listened attentively to you?

고 찰

본 연구는 보건소 방문간호서비스를 담당하는 방문간호사의 직무 중요도를 대상자 중심의 평가 도구로 개발하고자 실시하였으며 이에 다음과 같은 몇 가지 논의를 도출할 수 있었다.

첫째, 방문간호사의 역할 중요성과 직무 확대 측면에서 살펴보면 대부분의 방문간호사가 비정규직이며 과도한 업무를 수행하고 있다는 점에서 방문간호사의 서비스 질 관리와 개선을 위한 방안으로 평가제도의 개발과 도입은 불가피한 실정임을 알 수 있다[15,16,24]. 이에 본 연구는 보건소 방문간호서비스를 대상으로 선행연구[15,24,26]한 논문과 같이 공통으로 제언한 서비스 질 개선의 필요성에 대한 공공의료기관의 보건소 방문간호서비스 경험 평가 도구 개발은 그 자체로 의의가 있다고 볼 수 있다.

둘째, 보건소 방문간호사를 대상으로 한 본 연구와 재가 방문간호사를 대상으로 한 선행연구[13]와의 서비스 차원 간 차이를 분석해 보면 다음과 같다. 방문간호 대상자는 재가 방문간호 대상자들보다 유형성 및 공감성에 대한 요구도가 더 많음을 알 수 있었다. 이는 재가 방문간호사를 대상으로 한 Byeon and Hyun [13]의 연구결과와는 몇 가지 차이가 있었다.

먼저 본 연구의 방문간호서비스품질 영역의 조사 결과 유형성이 평균(± 표준편차) 3.69(±0.49)로 가장 높았으며 대응성 3.59(±0.55), 공감성 3.56(±0.53), 확신성 3.52(±0.53), 신뢰성 3.12(±0.69)의 순으로 나타났다. 반면 Byeon and Hyun [13]의 연구결과는 공감성이 가장 높았으며, 다음으로 대응성, 신뢰성, 확신성, 유형성의 순으로 나타났다. 특히 유형성은 가장 낮은 중요도로 보였다. 이는 보건소 방문간호 대상자의 대부분은 만성질환자이며 중증환자가 아니라는 점에서 대상자와 방문간호사 간의 서비스 경험 평가에 대한 요구도에 라포 형성이 중요한 영향요인으로 작용한다는 것을 보여주었다. 이러한 결과는 방문간호사의 직무 교육프로그램 도구개발 연구를 실시한 Baek [24]의 연구와는 일치하였다. 한편 Byeon and Hyun [13]의 연구에서는 유형성 영역이 중요도나 성과 부분에서 상대적으로 낮은 것으로 나타났다. 이를 통해 재가 방문간호는 대상자의 질병간호와 치료중심 의료서비스가 제공되므로 질 자체에 더 많은 중요도를 두고 있음을 알 수 있었다. 그러므로 재가 방문간호사와 가정간호사는 전문 간호사로서의 실무역량중심의 강화 교육이 필요함을 보여주고 있다[23].

본 연구에서는 확신성과 신뢰성은 공감성과 유사한 점수로서 중요도를 나타내고 있었으며, Byeon and Hyun [13]의 연구결과에서도 확신성과 신뢰성이 높은 점수로 나타나 본 연구와 일치하였다. 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.

확신성은 정확한 간호서비스를 제공하는 능력을 말하며 방문간호와 재가간호, 가정간호 모두 중요한 서비스 경험 평가 지표임을 검증하였다.

신뢰성은 임상경력이 풍부한 간호사가 직접 대상자를 방문하여 서비스를 제공하는 것으로 선행연구[13]와 마찬가지로 중요한 서비스품질 영역임을 보여주고 있다.

공감성의 경우 Byeon and Hyun [13]의 연구결과와 같이 높게 나타나 대상자와의 라포 형성은 재가 방문간호사와 보건소 방문간호사 모두에게 중요한 서비스 차원임을 입증하였다.

따라서 본 연구는 보건소 방문간호서비스 영역에서 대상자 중심 서비스인 유형성과 대응성 영역의 역량을 강화시키고 개선하기 위해 이들의 고용안전에 대한 정부의 노력이 필요하며 이를 통해 대상자가 수준 높은 서비스를 경험할 수 있도록 정부의 정책적 제도 마련이 선행되어야 할 것이다.

결 론

이상과 같이 방문간호서비스 경험 평가 도구를 개발함으로써 다음과 같은 효과를 기대한다.

첫째, 본 연구는 보건소 방문간호서비스 질을 효과적‧효율적으로 관리함으로써 대상자 중심의 수준 높은 서비스를 제공할 수 있을 것이다. 그리고 서비스의 지역적‧계층별 격차를 줄이고, 적정 서비스의 제공을 보장하는 보건정책 제도를 안착시키는 데 기여할 것으로 기대한다.

둘째, 본 연구는 공공보건의료서비스의 지속적인 성장과 발전을 할 수 있도록 근간을 마련하는 유용한 평가지표로 활용될 것이다.

셋째, 본 연구는 취약계층 및 소외계층을 대상으로 실시하는 맞춤형 방문간호서비스 프로그램의 질적 개선으로 전반적 지역주민의 삶의 질 향상에 기여할 것으로 보인다.

반면 이와 같은 연구결과를 토대로 본 연구에서는 다음과 같은 한계점을 발견할 수 있었다.

첫째, 본 연구 목적은 보건소 방문간호사의 방문간호서비스 경험 평가 도구를 개발하고자 하였으나, 이와 관련된 공공기관의 보건소 방문간호사에 대한 국내 문헌이 전무하였다. 이에 외국의 문헌 조사를 바탕으로 연구를 실시하였고 이는 국내 적용을 위한 도구 개발을 위한 연구로는 다소 미흡한 부분이 있었다. 특히 본 연구 방법에서 도구의 타당도와 신뢰도 검증이 끝난 후 4개의 문항이 추가되었고, 이 중 세 문항은 신뢰성과 확신성 두 영역에서 추가되었다. 이는 도구의 구성타당도 측면에서 다소 부족한 부분이 있으나, 추가 항목은 우리나라의 3차 의료기관에서 실시하고 있는 서비스 경험 평가 도구로서 심사평가원의 평가 도구를 활용하였다. 이에 일반화하기에는 큰 무리가 없을 것으로 보이지만 도구 개발 문항으로 다소 부족한 부분이 있으므로 보완연구가 필요할 것으로 보인다.

둘째, 본 연구는 예비문항에 대한 설문응답자 대부분이 어르신이나 취약계층으로 문맹이나 시력이 좋지 못한 대상자들이 많았다. 그러므로 설문대상자의 문항 파악과 정확한 응답을 받는 데 시간적 소모가 많았다. 추후 연구에서는 취약대상자를 배려한 다양한 조사방법을 고려할 것을 제안한다.

셋째, 도구검증을 위한 설문조사는 지역 공공기관의 자발적인 협조와 동의하에 자료를 수집하고자 하였으나, 연구자와의 라포가 충분히 형성된 경북지역 G시 외 보건소 방문간호사의 자료 수집은 쉽지 않았다. 이는 방문간호사의 과중한 업무 부담과 비정규직에 대한 불만, 설문조사에 대한 부정적 인식이 영향을 미치었다고 파악된다. 그러므로 이에 대한 제도적 마련이 시급할 것으로 보인다.

넷째, 일각에서는 방문간호서비스 경험 평가 조사 결과가 대상자 개인이 느끼는 방문간호서비스에 대한 주관적인 견해이므로 이를 객관화된 지수로 변환시켜 평가하는 것에 대한 의문을 가지면서 서비스 경험 평가에 대한 근본적 문제를 제기하는 학자도 있었다. 그러므로 서비스 경험 평가 도구에 대한 실증적 논의를 지속적으로 해야 할 것으로 보인다.

마지막으로 방문간호서비스 경험 평가 도구에 대한 다양한 우려와 부정적 시각, 공공기관 보건소 방문간호사 서비스 질적 서비스 개선을 위해서는 고용안정을 위한 정부의 제도적‧정책적 뒷받침이 선행되어야 함을 제언한다.

보건소 방문간호사 대상자 서비스 경험 평가 도구 개발