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J Health Info Stat > Volume 48(3); 2023 > Article
외과중환자실 마취회복 환자의 수술 전 불안과 관련된 수술 후 요인

Abstract

Objectives

This study determined the postoperative associated factors with preoperative anxiety in patients receiving post anesthetic recovery care at surgical intensive care unit.

Methods

In this cross-sectional correlational study, 84 postoperative patients were admitted to a surgical intensive care unit for post anesthetic recovery care. Participants completed questionnaires on anxiety, pain, stress, and sleep disturbance on the preoperative day and on the morning of postoperative day 1. Data were analyzed with χ2-test, unpaired t-test, Pearson correlation analysis and logistic regression.

Results

Forty patients (47.6%) had a high preoperative anxiety score of ≥18. Higher preoperative anxiety was associated with greater postoperative anxiety (r=0.24, p = 0.026), higher postoperative stress (r=0.24, p = 0.026), and poorer postoperative sleep (r=0.39, p <0.001). High preoperative anxiety was associated with postoperative physical restraint (B=1.72, OR: 5.59, 95% CI: 1.19-21.32). High preoperative anxiety was associated with postoperative sleep disturbance (B=0.29, OR: 1.34, 95% CI: 1.08-1.65).

Conclusions

High preoperative anxiety is associated with poorer sleep during the first postoperative night among surgical intensive care unit patients.

서 론

수술은 환자에게 심각한 스트레스를 주는 과정으로 수술 전 불안을 유발하며 심리적 불균형을 초래한다[1]. 수술 전 불안은 수술 중 마취제의 통각 조절을 방해하여 통각을 자극하고 자율신경계에 의한 스트레스 반응을 높이며 염증 및 면역반응을 촉진하기 때문에 수술 후 부작용과 합병증 발생 위험을 높인다[2]. 수술 전 고위험 불안은 수술 환자의 25.9%가 겪을 만큼 높고 수술 후 불안으로 이어지며 불안이 높을수록 수술 후 통증이 심해지고 수면의 질을 악화시키기 때문에 수술 전 불안은 수술 후 환자의 회복 증진을 위해 평가해야 할 중요한 요인이다[1,3].
수면장애는 정상수면 패턴을 방해하는 것으로 수술을 앞둔 환자의 88.1%가 수면장애를 경험하며 수술 후에도 84.5%의 환자에게 나타날 정도로 입원 환자에게 흔하게 나타나는 문제이다[4,5]. 수술을 앞두고 부정적인 정서인 불안을 위협으로 지각하면 전두엽피질 활동저하와 부정적인 정서를 기억하는 편도체의 활동 증가로 불균형이 발생하며 전두엽피질과 편도체의 기능적 연결 장애를 초래하여 정상적인 수면을 박탈하여[6,7] 높은 수술 전 불안은 수술 전과 수술 후 낮은 수면의 질과 관계된다[8]. 불충분한 수면은 면역 저하, 상처 치유 지연, 인지기능 저하를 초래하므로 정상적인 신체적, 정신적, 사회적, 정서적 기능을 유지하는데 수술 환자의 수면은 매우 중요하다[4,9]. 특히 중환자실에 입실하여 수술 후 마취회복과 집중 간호를 받는 환자는 중환자실에서 일련의 과정으로 수행되는 집중적인 감시, 처치 및 간호에 의해 자극을 받고 빛, 소음, 악취와 같은 환경적 요인, 의식이 있는 상태에서의 신체 움직임 제한, 통증, 질환에 대한 불안으로 수면장애를 경험한다[9,10]. 중환자실 환자의 수면은 신체회복과 항상성 유지에 더욱 중요하며 정상적인 에너지 보존에 필수이지만 수술 환자의 71.11%가 수면장애를 경험할 정도로 발생 빈도가 높다[9,11]. 최근 수술 환자의 수술 후 회복향상이 중요해지면서 수술 후 환자의 합병증 발생 감소와 안전하고 효과적인 수술 후 회복을 위해 수술 후 24시간 이내에 침상 밖 운동, 병실 안이나 복도 걷기와 같은 의미 있는 신체 활동을 가능한 빨리 시작하도록 권고하고 있다[12]. 따라서 임상실무에서 수술 후 1일에 마취회복이 적절하다고 판단되면 활동이 제한된 중환자실에서 병동으로 환자를 이동시켜 수술 후 회복 향상에 노력을 기울이고 있다. 그러나 수술 후 환자의 수술 당일 야간 수면시간은 4.7시간에 불과하고[5] 수면장애로 낮시간 동안 과도한 졸림을 호소하였다[11]. 수술 후 중환자실에서 수면의 질이 낮았던 환자는 병동으로 이동한 후 뿐만 아니라 퇴원 후 6개월 시점까지도 수면장애를 보이며 수술 후 회복을 방해하고 삶의 질 저하를 초래하였다[11,13]. 그러나 중환자실에서 환자가 경험한 수면 문제가 단기적으로 인지기능 저하, 섬망 발생, 면역 저하와 관련되고 장기적으로 삶의 질 저하로 이어짐에도 불구하고 임상적으로 수술 전 불안과 수면 문제는 간과되고 있다[3,10].
수술 환자가 경험하는 부정적 정서인 스트레스와 불안을 초기 단계에 관리하지 않으면 신경계와 내분비계를 활성화시켜 내적 환경인 항상성에 영향을 미쳐 스트레스와 불안은 더욱 증가된다[2]. 수술 후 환자의 불안과 초조감을 높이는 정신적 육체적 스트레스인 통증은 카테콜아민 분비, 교감신경 항진, 분해대사의 활성화를 통해 조직 손상을 유발한다[14]. 수술 후 통증은 수면을 방해하여 신체기능을 저하시키고 질병회복에 대한 환자의 의욕을 저하시켜 능동적인 회복을 방해하므로 환자의 통증을 수시로 평가하고 조절하는 것이 필요하다[15,16]. 따라서 국제임상실무지침에서 중환자의 불안, 초조/진정, 통증, 수면장애의 문제를 통합적으로 관리할 것을 권고한 바와 같이[17,18] 수술 환자의 회복을 위해 스트레스와 불안 및 통증을 완화시키고[15] 불건강한 수면행동을 변화시킬 수 있는 지지적 간호가 필요하다[11]. 그러나 수술 당일 야간 수면 동안 안정과 휴식이 제공되지 않는 중환자실 환경에서 마취회복 간호를 받는 수술 환자의 스트레스와 통증 및 수면장애 요인을 고려하여 수술 전 불안과의 관계를 통합적으로 확인한 연구는 부족하다[4,17,19].
따라서 본 연구는 외과중환자실 환경에서 집중적인 마취회복 간호가 필요한 수술 환자의 수술 전 불안 수준을 파악하고 불안, 스트레스, 통증, 수면장애와의 관계를 확인하며 수술 전 불안과 관련되는 수술 후 요인을 밝힘으로써 외과중환자실에서 마취회복 간호를 받는 수술 환자의 불안 완화 프로그램을 개발하기 위한 기초 자료로 활용하기 위해 시도하였다. 본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.
첫째, 수술 전 불안을 분류하고 수술 전 불안에 따른 대상자 특성, 불안, 스트레스, 통증, 수면장애의 차이를 확인한다.
둘째, 수술 환자의 불안, 스트레스, 통증, 수면장애와의 관계를 확인한다.
셋째, 수술 전 불안과 관련되는 수술 후 요인을 확인한다.

연구 방법

연구설계

본 연구는 수술 후 집중적인 마취회복 간호를 위해 외과 중환자실에 입실한 수술 환자의 수술 전 불안을 확인하고 불안, 스트레스, 통증, 수면장애와의 관계를 확인하며 수술 전 불안과 관련되는 수술 후 요인을 확인하기 위한 서술상관성 연구이다.

연구대상

본 연구의 대상자는 경기도 소재 C 대학교 병원 외과중환자실에 수술 종료 직후 집중적인 마취회복을 위해 입실한 환자 84명으로 편의표집하였다. 대상자 선정기준은 연구 참여를 서면으로 동의한 만 18세 이상인 자, 수술 후 외과중환자실에 입실이 예정된 환자, 중환자실에서 수술일에 야간 수면을 취하면서 마취회복이 충분하다고 의료진이 판단 후 수술 후 1일에 병동으로 이동하는 환자, 청력, 시력, 언어 장애가 없어 의사소통이 가능한 자, 글래스고 혼수척도(Glasgow Coma Scale, GCS, https://www.glasgowcomascale.org: 눈뜨기, 통증자극에 의한 사지의 반응, 언어기능)에 의한 신경학적 평가 점수가 설문지에 응답할 수 있는 13-15점인 자, 리치몬드 초조진정수준(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS) 점수가 정상범위인 − 2점(의식이 명료하고 경한 진정상태)-0점(의식이 명료하고 온화한 상태)인 자이다[20]. 연구대상자 제외 조건은 기도내 삽관 환자, 호흡부전이나 순환부전으로 인공호흡기 치료를 받으면서 신경근 차단제 또는 마취제를 투여하는 환자이다. 표본의 크기는 G*Power 3.1.9.2 프로그램을 이용하여 산출하였다. 로지스틱 회귀분석 모델에서 교차비 2.5, 유의수준(α) 0.05, 검정력(1-β) 0.80으로 설정하였고 필요한 대상자수는 70명이었다. 탈락률을 고려하여 86명에게 자료를 수집하였고 불충분한 응답을 보인 2명의 자료는 제외하고 84명의 자료를 분석하였다. 본 연구에서 표본 수는 수술 전 불안은 수술 후 불안, 통증, 수면장애와 관련되고 수술 후 불면 발생 교차비는 1.17-2.76배이었다는 보고를 근거로[3] 상한 교차비에 가까운 2.5로 설정하였으며 표본 수는 적절하였다.

연구도구

대상자 특성

대상자의 일반적 특성은 성별, 연령, 배우자, 종교, 직업, 교육정도, 흡연, 음주, 평소의 수면상태로 구성하였다. 임상 특성은 입원 경험, 동반 질환, 수술 방법, 마취방법, 미국마취과학회 신체상태분류점수(American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System, ASA), 수술 시간, 수술 중 저혈압 발생, 정맥 자가통증조절기 사용, 수술 직후 마약진통제 투여, 신체 보호대 유무, 활력징후, 헤모글로빈을 전자의무기록을 통하여 자료를 수집하였다.

불안

수술 전 불안은 Spielberger [21]의 State form of the State-Trait Anxi-ety Inventory (STAI)의 상태불안 도구로부터 Chlan et al. [22]이 중환자의 상태불안을 측정하기 위해 개발하고 타당화한 축약형 불안도구(Six-Item Short Form of State Anxiety Inventory, STAI)를 Park [23]이 한국어판으로 번안한 6문항을 이용하여 측정하였다. 축약형 상태불안도구는 불안상태 3문항과 불안부재 3문항으로 구성되었고 ‘전혀 그렇지 않다(1점)’에서 ‘대단히 그렇다(4점)’의 4점 Likert 척도이며 불안 점수의 범위는 6-24점으로 점수가 높을수록 불안이 높음을 의미한다[22,23]. 본 연구에서는 STAI 점수를 기준으로 ‘상태불안 수준이 약간 높음’, ‘상태불안 수준이 상당히 높음’, ‘상태불안 수준이 매우 높음’으로 분류한 Kim and Sin [24]의 보고에 따라 ‘상당히 높은 불안’에 상응하고 4단계의 불안 척도에서 3점에 해당되는 18점 이상을 수술 전 불안 고위험군으로 18점 미만을 불안 저위험군으로 분류하였다. Chlan et al. [22]의 연구에서 도구의 신뢰도(Chronbach's α)는 0.78이었고 Park [23]의 연구에서는 0.85이었으며 본 연구에서는 0.83이었다.
수술 후 불안은 10 cm 수평선에 1 cm 간격으로 균등하게 10등분하여 0점(불안이 없음)부터 10점(상상할 수 있는 최대 불안)까지 환자가 지각한 불안을 시각상사척도로 측정하였다. 점수가 높을수록 불안이 높음을 의미한다.

수면장애

수면장애는 주관적인 숙면정도를 10 cm 수평선에 1 cm 간격으로 균등하게 10등분하여 시각적상사척도(Visual Analogue Scale, VAS)로 측정된 점수를 말한다. 수면장애가 전혀 없음은 0점이고 극심한 수면장애는 10점으로 점수가 높을수록 수면장애가 높음을 의미한다.

스트레스

스트레스는 시각적상사척도로 측정한 점수로 도구의 왼쪽 끝은 0점(스트레스가 전혀 없음)에서 오른쪽 끝은 10점(매우 극심한 스트레스)으로 표기된 10 cm 직선상에 환자가 지각한 스트레스를 측정하였고 점수가 높을수록 스트레스의 지각 정도가 높음을 의미한다.

통증

통증은 10 cm 직선에 1 cm 간격으로 균등하게 10등분하여 0점(통증이 전혀 없음)부터 10점(죽고 싶을 정도의 아픔)까지 환자가 주관적으로 평가하는 통증을 측정하였고 점수가 높을수록 통증이 높음을 의미한다.

자료수집

자료 수집기간은 2020년 8월 10일부터 12월 11일까지이고 연구자가 간호부를 방문하여 간호부서장에게 연구의 목적과 내용을 설명한 후 자료수집에 대한 승인을 받았다. 자료수집 절차의 적절성은 10명의 환자를 대상으로 본조사 이전에 예비조사를 수행하여 확인하였다. 연구자는 수술 전날 중환자실에 입실 예정인 수술 환자 명단을 확인한 후 수술 전날 오후 7-8시에 환자 또는 보호자에게 중환자실 입실 안내와 함께 본 연구의 목적을 설명하였고 대상자가 자발적으로 연구 참여 결정을 할 수 있는 시간적 여유를 준 후 사전 동의서를 받았다. 자료수집 진행 중 원하지 않을 경우 언제든지 참여를 거절할 수 있고 참여자의 익명성과 비밀이 보장됨을 설명하였다. 연구자가 설문지를 배부하여 대상자 특성, 수술 전 불안, 스트레스, 통증, 수면장애에 대한 항목에 응답하도록 하였고 봉인 가능한 개인용 봉투에 작성된 설문지를 넣도록 하여 회수하였다. 수술당일 수술이 종료된 후 중환자실에 입실하면 GCS와 RASS 점수를 평가하였고 수술 후 1일 아침 7-8시 사이에 활력징후와 GCS와 RASS 점수가 정상 상태임을 확인한 후 연구자가 대상자를 직접 대면하여 불안, 스트레스, 통증, 수면에 대한 자료를 수집하였다. 임상적 특성과 수술관련 특성 관련 자료는 전자의무기록에서 수집하였다. 설문 응답시간은 5-10분 소요되었고 86명이 응답을 완료하였으며 불충분한 응답을 보인 2명의 자료가 탈락되어 84명의 자료를 분석하였다. 연구에 참여한 대상자에게는 감사의 표시로 소정의 답례품을 지급하였다. 본 연구는 차의과학대학교 분당차병원의 연구윤리심의위원회의 승인을 받았다(IRB No.: CHAMC 2020-07-069).

자료분석

수집된 자료는 SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 프로그램을 사용하여 분석하였다.
  • (1) 대상자의 특성, 불안, 스트레스, 통증, 수면은 백분율 또는 평균과 표준편차의 기술통계로 분석하였다. Kolmogorov-Smirnov 검정을 이용하여 자료의 정규 분포를 확인하였고 수술 전 불안과 스트레스는 정규분포하였다(통계량 = 0.112, p = 0.200; 통계량 = 0.114, p = 0.200). 통증과 수면장애는 Kolmogorov-Smirnov 검정 결과 정규분포하지 않았으나 첨도와 왜도로 확인한 결과 수술 전 불안군에 따라 첨도는 − 0.71 to − 1.01이었고 왜도는 − 0.25-0.69로 정규분포하였다.

  • (2) 수술 전 불안에 따른 대상자 특성, 불안, 스트레스, 통증, 수면의 차이는 카이제곱 검정, Fisher 정확 검정을 이용하였고 독립표본 t-검정을 이용하였다.

  • (3) 불안, 스트레스, 통증, 수면과의 관계는 Pearson 상관분석을 이용하였다.

  • (4) 수술 전 불안과 관련되는 수술 후 요인을 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 이용하였다.

연구 결과

대상자 특성, 불안, 스트레스, 통증 및 수면장애

대상자의 56.0%가 남성이었고 평균 나이는 65.89±11.63세이었으며 42.9%가 고등학교 졸업자이었다. 대상자의 54.8%가 종교가 있었고 흡연과 음주를 하는 대상자는 40.5%와 33.3%이었으며 평소 수면 만족도에서 낮다고 응답한 대상자는 31.0%이었다(Table 1).
Table 1.
Descriptive statistics on the characteristics, anxiety, stress, pain, and sleep disturbance (n=84)
Variables Categories n (%) or Mean±SD
Gender Male/Female 47 (56.0)/37 (44.0)
Age (y) 65.89±11.63
Spouse Yes/No 59 (70.2)/25 (29.8)
Religion Yes/No 46 (54.8)/38 (45.2)
Education Middle school 35 (41.7)
High school 36 (42.9)
College 13 (15.4)
Job Yes/No 42 (50.5)/42 (50.0)
Smoking Yes/No 34 (40.5)/50 (59.5)
Drinking Yes/No 28 (33.3)/56 (66.7)
Sleep satisfaction Low 26 (31.0)
Moderate 25 (29.8)
Good 33 (39.3)
Previous hospitalization Yes/No 55 (65.5)/29 (34.5)
Number of co-morbidity 1.27±0.52
Surgical procedure Open/Endoscopic 12 (14.3)/72 (85.7)
Type of anesthesia General/Regional 48 (57.1)/36 (42.9)
ASA staging score I-II 60 (71.4)
III-IV 24 (28.6)
Surgery time (h) 2.83±2.94
Intraoperative hypotension Yes/No 32 (38.1)/52 (61.9)
GCS (0-15) 13.83±0.99
RISS -2.00±0.93
Postoperative IV-PCA Yes/No 26 (31.0)/58 (69.0)
Postoperative opioid analgesics Yes/No 37 (44.0)/47 (56.0)
Physical restraint Yes/No 12 (14.3)/72 (85.7)
Hemoglobin (g/dL) 12.02±2.24
Preoperative (range of score)
  Anxiety (4-24) 17.21±4.59
High (≥18) 40 (47.6)/20.85±1.96
Low (<18) 44 (52.4)/13.91±3.70
  Stress (0-10) 4.70±3.27
  Pain (0-10) 2.52±3.54
  Sleep (0-10) 3.94±2.86
Postoperative (range of score)
  Anxiety (0-10) 4.42±3.26
  Stress (0-10) 3.93±3.50
  Pain (0-10) 3.12±3.32
  Sleep (0-10) 5.46±2.55

SD, standard deviation; ASA, American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System; GCS, Glasgow coma scale; RISS, Richmond agitation and sedation score; IV-PCA, intravenous patient-controlled anal-gesia.

대상자의 65.5%가 입원 경험이 있었고 평균 동반질환은 1.27±0.52개이었다. 85.7%의 대상자가 내시경하 수술을 받았고 전신마취를 이용한 수술은 57.1%이었다. 미국마취과학회 신체상태 I-II는 71.4%이었고 수술 시간은 2.83±2.94시간이었으며, 수술 중 저혈압을 보인 대상자는 38.1%이었다. 중환자 입실 당시의 글래스고 혼수척도 점수는 13.83±0.99점이었으며 리치몬드 초조진정 수준은 − 2.00±0.93점이었다. 수술 직후 마약성 진통제를 투여받은 대상자는 44.0%이었고 경정맥 자가통증조절기 사용은 31.0%이었다(Table 1).
수술 전 불안, 스트레스, 통증, 수면장애는 17.21±4.59점, 4.70±3.27점, 2.52±3.54점, 3.94±2.86점이었다. 수술 후 1일 아침에 측정한 불안, 스트레스, 통증, 수면장애는 4.42±3.26점, 3.93±3.50점, 3.12±3.32점, 5.46±2.55점이었다. 본 연구에서 ‘불안이 상당히 높음’을 기준으로 47.6%의 대상자가 불안 고위험군이었다(Table 1).

수술 전 불안에 따른 대상자 특성, 스트레스, 통증, 수면장애의 차이

고위험군(n=40, 47.6%)의 수술 전 불안은 20.85±1.96점이었고 저위험군(n=44, 52.4%)에서 13.91±3.70점이었다. 수술 전 불안 고위험군의 연령은 68.60±12.52세로 저위험군의 63.43±10.30세보다 유의하게 높았다(t=-2.05, p = 0.043). 고위험군에서 45.0%가 평소 수면 만족도가 낮았고 저위험군의 18.2%보다 높았다(χ2 = 7.12, p = 0.030). 저위험군의 54.5%가 수술 직후 마약성 진통제를 투여받았고 고위험군의 32.5% 보다 높았다(χ2 = 4.13, p = 0.050). 불안 고위험군의 수술 전 스트레스 5.48±3.00점은 저위험군의 4.00±3.39점보다 높았으며(t=-2.11, p = 0.038) 고위험군의 수술 전 수면장애 4.68±3.11점은 저위험군의 3.27±2.45점보다 높았다(t=-2.31, p = 0.024). 고위험군의 수술 후 수면장애는 6.20±2.40점으로 저위험군의 4.80±2.52점보다 높았다(t=-2.61, p = 0.011) (Table 2).
Table 2.
Characteristics, stress, pain, and sleep disturbance according to preoperative anxiety (n=84)
Variables Preoperative anxiety High (≥18) (n=40) Low (<18) (n=44) χ2 or t p
Categories n (%) or Mean±SD n (%) or Mean±SD
Gender Male 22 (55.0) 25 (56.8) 0.03 0.999
Female 18 (45.0) 19 (43.2)
Age (y) 68.60±12.52 63.43±10.30 -2.05 0.043
Spouse Yes 24 (60.0) 35 (79.5) 3.83 0.060
No 16 (40.0) 9 (20.5)
Religion Yes 23 (57.5) 23 (52.3) 0.23 0.666
No 17 (42.5) 21 (47.7)
Job Yes 16 (40.0) 26 (59.1) 3.06 0.126
No 24 (60.0) 18 (40.9)
Education Middle school 20 (50.0) 15 (34.1) 2.38 0.311
High school 14 (35.0) 22 (50.0)
≥College 6 (15.0) 7 (15.9)
Daily sleep satisfaction Low 18 (45.0) 8 (18.2) 7.12 0.030
Moderate 9 (22.5) 16 (36.4)
High 13 (32.5) 20 (45.5)
Smoking Yes 16 (40.0) 18 (40.9) 0.01 0.999
No 24 (60.0) 26 (59.1)
Drinking Yes 14 (35.0) 14 (31.8) 0.10 0.819
No 26 (65.0) 30 (68.2)
Previous hospitalization Yes 23 (57.5) 32 (72.7) 2.15 0.172
No 17 (42.5) 12 (27.3)
Number of co-morbity 1.30±0.56 1.25±0.49 -0.44 0.664
Opioid analgesics Yes 13 (32.5) 24 (54.5) 4.13 0.050
No 27 (67.5) 20 (45.5)
Surgery type Open 8 (20.0) 16 (36.4) 2.04 0.215
Endoscopic 32 (80.0) 28 (63.6)
Anesthesia General 20 (50.0) 1.70±1.07 1.59 0.271
Regional 20 (50.0) 6.61±5.17
ASA (I-IV) I-II 31 (77.5) 29 (65.9) 2.44 0.527
III-IV 9 (22.5) 15 (34.1)
IV-PCA Yes 10 (25.0) 16 (36.4) 1.27 0.346
No 30 (75.0) 28 (63.6)
Physical restraints Yes 9 (22.5) 3 (6.8) 4.21 0.060
No 31 (77.5) 41 (93.2)
GCS (0-15) 13.75±0.98 13.91±1.01 0.73 0.466
Systolic blood pressure (mmHg) 125.90±17.14 128.20±20.84 0.62 0.536
Diastolic blood pressure (mmHg) 67.10±14.59 67.80±13.08 0.23 0.818
Preoperative (range of score)
  Stress (0-10) 5.48±3.00 4.00±3.39 -2.11 0.038
  Pain (0-10) 3.23±3.58 1.89±3.41 -1.75 0.083
  Sleep (0-10) 4.68±3.11 3.27±2.45 -2.31 0.024
Postoperative (range of score)
  Anxiety (0-10) 4.93±3.39 3.95±3.10 -1.37 0.175
  Stress (0-10) 4.55±3.80 3.36±3.15 -1.56 0.122
  Pain (0-10) 3.50±3.59 2.77±3.06 -1.00 0.319
  Sleep (0-10) 6.20±2.40 4.80±2.52 -2.61 0.011

SD, standard deviation; ASA, American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System; GCS, Glasgow coma scale; RISS, Richmond agitation and sedation score; IV-PCA, intravenous patient-controlled analgesia.

불안, 스트레스, 통증, 수면장애와의 관계

수술 전 불안이 높을수록 수술 전 스트레스, 통증, 수면장애가 높아지는 유의한 상관관계를 보였다(r=0.36, p = 0.001; r=0.24, p = 0.029; r=0.28, p = 0.010). 수술 전 불안이 높을수록 수술 후 불안, 스트레스, 수면장애가 높아지는 유의한 상관관계를 보였다(r=0.24, p = 0.026; r=0.24, p = 0.026; r=0.39, p <0.001) (Table 3).
Table 3.
Relationships among anxiety, stress, pain, and sleep disturbance (n=84)
Variables Preoperative Postoperative
Anxiety Stress Pain Sleep Anxiety Stress Pain
r (p) r (p) r (p) r (p) r (p) r (p) r (p)
Preoperative
  Anxiety
  Stress 0.36 (0.001)
  Pain 0.24 (0.029) 0.52 (<0.001)
  Sleep disturbance 0.28 (0.010) 0.38 (<0.001) 0.53 (<0.001)
Postoperative
  Anxiety 0.24 (0.026) 0.34 (0.001) 0.01 (0.897) -0.12 (0.260)
  Stress 0.24 (0.026) 0.47 (<0.001) 0.09 (0.428) -0.09 (0.410) 0.84 (<0.001)
  Pain 0.17 (0.133) 0.24 (0.027) 0.01 (0.935) 0.04 (0.744) 0.71 (<0.001) 0.76 (<0.001)
  Sleep disturbance 0.39 (<0.001) 0.23 (0.033) -0.02 (0.871) -0.01 (0.948) 0.41 (<0.001) 0.49 (<0.001) 0.46 (<0.001)
수술 후 불안이 높을수록 수술 후 스트레스가 높았고, 통증과 수면장애가 높아지는 관계를 보였고(r=0.84, p <0.001; r=0.71, p <0.001; r=0.41, p <0.001) 수술 후 스트레스가 높을수록 통증과 수면장애가 높아지는 관계를 보였으며(r=0.76, p <0.001; r=0.49, p <0.001) 수술 후 통증이 높을수록 수면장애가 높아지는 관계를 보였다(r=0.46, p <0.001) (Table 3).

수술 전 불안과 관련되는 수술 후 요인

수술 전 불안과 관련되는 수술 후 요인을 확인하기 위해 모형 1에서 공변수인 배우자(dummy 변수)와 연령을 투입하였고 모형 2에서 수술 직후 마약성 진통제 투여(dummy 변수), 수술 후 신체억제대 적용(dummy 변수), 수술 후 불안, 스트레스, 통증, 수면장애의 변인을 투입한 후 전진단계선택(조건)을 이용하여 로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 독립변수의 분산팽창요인은 1.014-1.347로 다중공선성이 없다는 기준인 10을 넘지 않아 적합하였고 Durbin-Watson은 2.086으로 잔차의 자기상관성은 충족하였다. 회귀모형은 유의하였고(χ2 = 18.76, p = 0.001), Nagelkerke 결정계수 설명력은 26.7%이었다. 분류 정확도는 70.2%이었으며 관측값과 예측값에 차이가 없다는 Hosmer-Lemeshow 모형적합도는 적절하였다(χ2 = 10.66, p = 0.222).
모형 2에서 수술 후 신체억제대를 적용한 대상자는 수술 전 고위험 불안에 속할 교차비(odds ratio, OR)가 5.59배(B=1.72, p = 0.029, 95% confidence interval, CI: 1.19-26.32)로 수술 후 신체억제대를 적용한 환자가 수술 전 고위험 불안군에 속할 확률은 55.9% 증가하였다. 수술 후 수면장애가 높을수록 수술 전 고위험 불안에 속할 교차비는 1.34배(B=0.29, p = 0.007, 95% CI: 1.08-1.65)로 수술 후 수면장애가 1점 높아질수록 수술 전 고위험 불안군에 속할 확률은 13.4% 증가하였다(Table 4).
Table 4.
Associated factors with preoperative anxiety (n=84)
Variables Model 1 Model 2
B SE p Exp (B) 95% CI B SE p Exp (B) 95% CI
Spouse (Yes=1) 0.79 0.51 0.120 2.03 0.81-5.98 0.93 0.58 0.143 2.33 0.75-7.19
Age 0.03 0.02 0.097 1.04 0.99-1.08 0.03 0.02 0.164 1.03 0.99-1.08
Physical restraint (Yes=1) 1.72 0.79 0.029 5.59 1.19-26.32
Postoperative sleep disturbance 0.29 0.11 0.007 1.34 1.08-1.65
Omnibus Tests of model χ2 = 6.72, p = 0.035 χ2 = 18.76, p = 0.001
-2 Log Likelihood 109.53 97.50
Nagelkerke R2 0.103 0.267
Hosmer & Lemeshow test χ2 = 2.86, p = 0.943 χ2 = 10.66, p = 0.222

SE, standard errors; EXP, exponentiated coefficients; CI, confidence interval.

Covariates: spouse and age; Dummy variables are spouse and postoperative physical restraint.

고 찰

본 연구는 수술 후 마취회복 간호를 받기 위해 외과중환자실에 체류한 수술 환자의 수술 전 불안 수준을 파악하고 불안, 스트레스, 통증, 수면장애와의 관계를 확인하며 수술 전 불안과 관련되는 수술 후 요인을 확인하기 위해 시도되었다.
상태불안은 ‘약간 높음’, ‘상당히 높음’, ‘매우 높음’으로 분류하여 평가 시점에서 개인의 불안반응 강도와 자율신경계 증상을 확인할 수 있는 지표로[24] 본 연구대상자의 47.6%가 불안이 ‘상당히 높음’을 기준으로 불안 고위험군이었다. 이는 997명의 일반 병동 수술 환자의 고위험 불안 발생률이 25.9%이었고[3] 330명의 내시경하 부인과 수술 환자의 30.3% [8]보다 높았다. 이러한 결과는 본 연구와 선행 연구의 고위험 불안의 기준이 상이하고[3,7] 본 연구대상자는 수술 후 회복을 위해 1시간 정도 회복실에서 간호를 받는 대신 중환자실에서 집중적인 회복간호를 받아야 하는 대상자이며 중환자실 환경에 대한 사전 정보에 영향을 받아 나타난 차이로 여겨진다. 또한 선행연구와 동일하게 고위험 불안을 불안이 ‘약간 높음’으로 분류하였다면[3] 본 연구대상자의 고위험 불안 발생률은 더 높았을 것으로 예측된다. 본 연구 결과 외과중환자실에서 수술 후 마취회복을 받는 환자의 과반수 정도가 수술 전 고위험 불안을 보이므로 간호사는 수술을 앞둔 환자의 불안 상태를 평가하고 수술 전 불안을 완화시키는 간호 전략 수립이 필요할 것이다[1].
선행연구에서 수술 전 고위험 불안과 관련되는 요인으로 여성, 고도의 침습적 수술, 높은 기질불안, 불면으로 보고하였으나[3] 본 연구에서는 수술 전 불안 저위험군에서 마약성 진통제 투여 빈도가 높았고 수술 전 불안 고위험군의 연령이 높았으며 평소 수면 만족도가 낮았다. 이러한 결과는 입원 전 불면이 수술 후 수면의 질을 낮추고[13] 수술이 예정되어 있는 노인 환자는 불안이 높고 낯선 환경에서 시간 경과와 스트레스 정도에 따라 불안이나 두려움이 변화하며[25] 수술 환자의 불안과 스트레스는 수면장애가 있는 환자에서 높았다는 선행 보고와 일치하였다[11]. 따라서 고령의 환자와 수면 만족도가 낮은 환자를 선별하여 불안과 수면 상태를 사정하고 야간 시간에 빛과 소음을 차단하는 수면 환경의 개선과 함께 통증 완화 약물치료를 통해 불안을 완화하고 적절한 수면의 질을 유지시키기 위한 간호가 필요함을 시사하고 있다[10].
본 연구에서 불안 고위험군의 수술 전 스트레스(5.48점)와 수술 전 수면장애(4.68점), 수술 후 수면장애(6.20점) 정도가 불안 저위험군보다 높았다. 또한 수술 전 불안이 높을수록 수술 전 스트레스, 통증, 수면장애가 높아질 뿐만 아니라 수술 후 불안, 스트레스, 수면장애까지 높아지는 관계를 확인하였다. 이러한 결과는 수술 전 불안과 스트레스는 수술, 마취, 수술 후 합병증에 대한 두려움과 통증, 질환, 고통 때문에 나타나며[26] 수술 스트레스가 높으면 불안이 높았고 낮은 수면의 질을 보였다[11]. 체계적 문헌고찰과 메타분석에서 수술 전 불안은 수술 전 과정에서의 불안으로 이어지는 문제를 확인하였고[1] 불안과 스트레스는 정상적인 수면각성 주기를 방해하여 불건강한 수면행동을 초래하며[13] 스트레스가 높은 상황은 환자를 수동적으로 만들어 마취회복을 방해하였다[17]. 따라서 중환자실에서 마취회복 간호를 받는 환자를 위해 불안과 스트레스와 같은 부정적인 정서적 영향을 감소시키고 수면-촉진 프로토콜을 이용한 수면장애 치료을 증진시키는데 중심을 둔 간호 전략이 필요하다[1,11,17]. 복강경을 이용한 복부 수술 환자에서 수술 전 불안이 높을수록 수술 후 24시간 동안 통증이 높아졌다는 보고와 다르게[27] 본 연구에서는 수술 전 불안과 수술 후 통증과의 유의한 관계를 보이지 않았다. 이러한 차이는 0-10점의 수치평가척도로 측정한 선행연구 대상자의 수술 후 통증은 4.65-5.40점이었으나 본 연구대상자는 수술 후 통증을 3점 이하로 유지한다는 적정화된 통증 조절 기준에 따라 지속적으로 통증 사정과 관리를 하였고[17] 수술 후 통증은 3.12점으로 낮았기 때문으로 여겨진다. 통증은 주관적이기 때문에 환자가 직접 호소하지 않으면 다른 사람이 파악하기 힘들고 환자가 통증을 적절하게 표현하지 못하는 상황을 고려하여 환자의 통증 유무와 정도를 파악하기 위한 의료진의 노력이 요구되며[14] 수술 스트레스로 인한 충격과 불안을 완화시키기 위해 수술 전 환자 교육과 심리적 지지 및 협동적 건강관리 프로그램 수립이 필요할 것이다[26].
본 연구에서 수술 전 불안과 관련되는 수술 후 요인을 확인한 결과 수술 후 신체억제대 적용과 수면장애로 나타났다. 신체억제대 적용은 중환자실 환자가 우발적으로 카테터나 삽관을 제거하지 못하도록 환자들의 활동을 제한하는 간호로[28] 본 연구에서 수술 후 신체억제대를 적용했던 환자가 수술 전 고위험 불안군에 속할 교차비가 5.59배이었다. 또한 수술 후 수면장애가 높아질수록 수술 전 고위험 불안군에 속할 교차비가 1.34배로 나타났다. 258명의 수술 환자를 대상으로 수술 전 고위험 불안 관련 요인을 보고한 선행연구에서 수술 전 고위험 불안을 보인 환자의 불면 발생 교차비가 1.79배이었고 수술 전 불안이 높을수록 낮은 수면의 질을 보였다는 보고와 일치하였다[3]. 본 연구에서는 대상자가 불안, 스트레스, 통증, 수면장애를 자가 보고로 수집하기 위해 섬망 발생 환자를 연구대상자에 포함하지 않았으나 고위험 불안은 수면장애를 유발하며[3] 수면장애는 섬망 발생 위험을 높이므로[9] 수술 전 고위험 불안 환자를 선별하고 중환자실에서 수면장애를 보이는 환자에게 신체억제대 적용을 최소화하는 간호가 필요함을 시사하고 있다[28]. 또한 중환자실 환경에서 귀마개와 수면 안대 사용, 간호 행위의 축소, 불필요한 채혈 및 검사 축소 등 다양한 환경적 중재 수립이 필요할 것이다[10]. 선행연구에서 중환자의 수면의 질 향상을 위해 백색소음 청취 중재를 적용한 결과 수면시간과 수면효율을 높여 수면의 질이 향상되었고[29] 라벤더 오일을 이용한 마사지는 수면 박탈을 조절하며[6] 손마사지는 수술 환자의 불안 완화에 효과적이었다는[1] 유용한 결과를 확인하였다. 따라서 본 연구 결과는 중환자실에서 마취회복을 예정한 수술 환자를 대상으로 수술 전 불안과 수면장애를 개선하는 비약물적 간호중재 수립의 기초자료로 활용할 수 있을 것이다.
본 연구는 1개 대학병원의 중환자실에서 마취회복 환자를 대상으로 수행한 연구 결과로 모집단 편중에 따른 일반화하는데 제한점이 있으므로 다기관 외과중환자실 환자를 포함하여 표본수를 확대한 추후 연구가 필요할 것이다. 또한 수술 환자의 불안과 수면장애 관리에 대한 인식을 높이고 수술 전 불안을 완화하고 중환자실에서의 수면개선을 위한 환경적 중재 및 비약물적 간호중재 개발 및 효과를 확인하는 추후 연구 수행이 필요할 것이다.

결 론

본 연구는 수술 후 마취회복 간호를 받기 위해 외과중환자실에 입원한 수술 환자의 수술 전 불안 수준을 파악하고 불안, 스트레스, 통증, 수면장애와의 관계를 확인하며 수술 전 불안과 관련되는 수술 후 요인을 확인하였다. 외과중환자실에서 수술 후 마취회복을 받은 환자의 수술 전 불안이 높을수록 수술 전 스트레스, 통증, 수면장애가 높아지고 수술 전 불안이 높을수록 수술 후 불안, 스트레스, 수면장애가 높아졌다. 수술 전 고위험 불안과 관련되는 수술 후 요인은 수술 후 신체억제대 적용과 수술 후 수면장애이었다. 따라서 본 연구 결과는 수술 환자의 개인 특성과 중환자실 환경을 고려하여 수술 환자의 불안과 수면장애를 완화할 수 있는 간호중재프로그램 개발과 그 효과를 확인하는 근거로 활용할 수 있을 것이다.

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