2017부터 2020년까지의 국립암센터의 암등록통계자료에 따르면, 한국에서 위암은 전체 암 중에서 발병률이 10% 이상으로 한국인에게 지속적으로 많이 나타나는 암이다[1-4]. 위암의 최적의 치료는 위절제술로 개복 수술은 전통적인 근치적 수술방법이었으나[5], 최근 복강경을 이용한 위절제술이 개복 수술에 비해 적은 출혈과 통증, 빠른 회복속도, 짧은 재원 기간의 장점이 무작위 배정 임상시험(randomized controlled trials, RCT) 연구들을 통해 증명되었다[6-8]. 이러한 RCT 연구들은 다기관에서 이루어진 연구이지만 연구 대상의 인구집단 규모가 작다. 따라서 실제 임상환경의 광범위한 인구집단에서 위암 환자의 복강경과 개복 수술에 대한 치료 효과 비교가 중요하다[9]. 그러나 실제 임상환경이 반영된 데이터를 이용한 개복 수술과 복강경 수술 사이의 치료 효과에 대한 연구는 미흡하다.

건강보험 청구데이터는 다기관에서 도출된 청구자료로 실사용 근거 마련을 위해 활용되고 있다. 건강보험 청구데이터는 전국 단위의 대규모 환자집단에서 질병의 유병률, 발생률 그리고 질병으로 인한 사망, 재발, 악화, 합병증과 같은 주요 임상 결과를 전국 단위로 분석함으로써 장기적인 안전성을 파악할 수 있으며, 비용에 대한 분석도 가능하기 때문에 새로운 치료방법의 경제성 평가 또한 가능하다는 특징이 있다[10,11]. Hwang et al. [12]의 연구에서는 한국의 국민건강보험 청구데이터를 이용하여 한국인의 위암에서 복강경 수술과 개복 수술을 받은 환자의 입원일수, 의료비용, 재수술률, 합병증 발생률을 추출하였다. 분석 결과 개복 수술의 입원일수가 복강경 수술보다 3.38일 더 길었고 의료비용이 611,195원 낮았으며 재수술 발생 위험이 1.15배, 합병증 발생 위험이 2.13배 높게 나타났다. 이러한 결과는 복강경 수술이 개복 수술에 비해 비용적 측면을 제외한 환자 치료 결과가 효과적임을 의미한다. 전국 단위 데이터라는 점에서 건강보험 청구데이터와 유사한 미국의 국가 암 데이터 베이스를 이용한 Gambhir et al. [13]의 연구는 위절제술 후에 복강경 수술과 개복 수술의 장기 및 단기 생존율을 분석하여 복강경 수술과 개복 수술의 장단기 생존율이 비슷함을 확인하였다. 그러나 이러한 전국 단위 데이터를 이용한 위암 절제술에서 개복 수술과 복강경 수술의 치료 효과 연구에도 불구하고, 특히 동반질환을 가진 환자에 따른 비교는 극히 드물다.

보건의료 기술이 발전함에 따라 기대 수명이 늘어나고, 고령 인구가 증가함에 따라 위암 환자 중에서도 동반질환을 가진 고령 환자들이 증가하고 있다[14]. 이러한 동반질환은 수술 예후에 있어서 합병증, 사망률, 재원일수 및 입원비용을 상승시키는 요인이다[15]. Charlson 동반질환지수(Charlson Comorbidity Index, CCI)는 환자의 동반질환 정보를 요약 및 점수화하기 위해 정량화하여 평가하는 도구 중 하나로 환자의 동반질환에 따라 해당하는 점수가 부여되는 모든 점수를 합산하여 총합 점수를 산출하는 방식이다[16].

Takashi et al. [17]은 성향분석매칭 방법을 이용하여 성별, 연령 등과 함께 CCI를 보정하여 위암환자에서 개복 수술과 복강경 수술 사이에 수술 후 합병증을 비교하였다. 실험 결과 복강경 수술은 개복 수술에 비해 수술 후 합병증 발생 위험이 0.98배로 나타났다. Yeh et al. [18]은 대만의 충수염 환자를 대상으로 개복 수술과 복강경 수술의 재원일수와 입원비용을 비교하고 CCI를 이용하여 동반질환에 따른 치료효과를 비교 분석하였다. 충수염 환자에서 복강경 수술과 개복 수술 사이의 CCI 증가에 따른 재원일수와 입원비용의 차이를 분석한 결과, CCI 가 1점 이상인 경우 복강경 수술의 재원일수가 개복 수술보다 짧게 나타났으며, CCI가 5점 이상인 경우 개복 수술의 입원비용이 복강경 수술보다 높아졌다. 동반질환 중 뇌혈관 질환, 당뇨병이 복강경 수술과 개복 수술 사이에 재원일수 및 입원비용의 차이를 발생시키는 결정적인 요인임을 확인했다. 이러한 선행연구 결과에 따르면, 동반질환 유무에 따른 환자 특성은 건강보험 청구데이터와 같이 전국 단위의 데이터를 이용한 연구에서 고려하는 것이 중요하다. 그러나 여전히 한국 건강보험 청구데이터를 이용한 위암 환자에서 동반질환 환자를 고려한 개복 수술과 복강경 수술의 차이를 비교한 연구는 전무하다.

따라서 본 연구의 목적은 한국의 건강보험 청구데이터를 이용하여 위암 환자에서 CCI를 측정하여 복강경 수술과 개복 수술의 재원일수 및 입원비용의 차이를 비교하고, CCI가 증가함에 따라 환자의 재원일수와 입원비용이 증가할 것이라는 가정하에 개복 수술과 복강경 수술의 재원일수 및 입원비용 결과에 차이가 발생하는 동반질환을 확인하고자 하였다. 이를 위해 건강보험심사평가원에서 제공하는 다기관 청구데이터를 분석하였다.

본 연구의 건강보험 청구데이터를 통해 집계된 분석 범위 내의 환자 40,251명 중 개복 수술을 받은 환자는 9,731명이고 복강경 수술을 받은 환자는 30,520명으로 일반적 특성은 Table 1과 같다. 단변량 분석 결과 개복 수술과 복강경 수술의 환자 수는 여성에 비해 남성이 더 많았고, 복강경 수술은 남성에 비해 여성에게 더욱 선호되었다(19,628/6,937명 vs. 10,892/2,794명). 개복 수술과 복강경 수술에 상관없이 위절제술을 가장 많이 받은 연령대는 50대(30.85% vs. 30.77%, p <0.001)와 60대(28.80% vs. 28.07%, p <0.001)였다. 개복 수술을 받은 환자와 비교할 때 복강경 수술을 받은 환자는 상급종합병원을 선택하는 비율이 더 높았다(76.69% vs. 78.56%, p <0.001). 위전절제술은 개복 수술에서 더욱 많은 수술이 진행되었으며(39.00% vs. 14.66%, p <0.001) 입원중 재수술은 복강경 수술에서 더 낮은 비율을 보였다(1.63% vs. 1.12%, p <0.001). CCI 점수 구간에 따라, CCI 점수가 2점인 환자의 비율이 수술방법에 상관없이 가장 높았으며 3점 이상의 환자에서는 개복 수술의 환자 비율이 복강경 수술 환자의 비율보다 더 높았다(9.34% vs. 6.34%, p <0.001). 동반질환을 가진 환자 중에서는 소화성 궤양의 빈도가 가장 높았고 AIDS/HIV의 빈도가 가장 낮았다(17,448명 vs. 1명). 평균 재원일수는 개복 수술환자가 복강경 수술 환자보다 더 길었으나(13.386.17일 vs. 10.724.91일, p <0.001), 평균 입원비용은 복강경 수술의 비용이 개복 수술보다 442,692원 높게 나타났다.

환자의 특성이 결과에 미치는 영향을 분석하기 위해 다중회귀분석을 수행하였다. Table 2는 공변량이 보정된 위암 환자에서 복강경 수술과 개복 수술의 입원비용과 재원일수의 차이를 비교한 표이다. 복강경 수술은 개복 수술에 비해 재원일수가 2.04일만큼 짧았고 입원비용은 1,043,387원 높았다. 여성은 남성에 비해 재원일수와 입원비용이 낮았으며 연령이 증가함에 따라 재원일수와 입원비용 모두 증가하는 추세를 보였다. 병원에 비해 종합병원, 상급종합병원에서 재원일수가 짧아졌지만 입원비용은 증가하였다. 위전절제술은 위아전절제술에 비해 재원일수와 입원비용을 증가시켰고, 입원중 재수술은 입원비용을 증가시켰으나, 재원일수에서는 통계적으로 유의하지 않았다. 마지막으로, CCI의 상승은 재원일수와 입원비용을 증가시켰다.

본 연구에서는 복강경 수술과 개복 수술의 치료 효과에 어떤 동반질환이 차이를 더욱 발생시키는지 확인하기 위해 각 동반질환별로 성별, 연령, 요양기관 종별, 수술방법, 절제범위, 입원중 재수술 여부, CCI 를 보정하여 입원비용과 재원일수에 대한 다중회귀분석을 실시하였다(Table 3). 분석 결과 환자가 보유한 동반질환 중 수술방법에 따라 재원일수의 차이가 나타난 질환은 편성마비 혹은 하지마비, 신장질환, 말초혈관질환, 울혈성 심부전, 경증 간질환, 백혈병 및 림프종을 포함한 모든 악성종양, 소화성 궤양, 합병증이 없는 당뇨병, 만성 폐질환, 뇌혈관질환, 중간 혹은 심한 간질환이었고 입원비용에서 수술방법 간 결과의 차이가 나타난 동반질환은 심근경색, 울혈성 심부전, 만성 폐질환, 소화성 궤양, 합병증이 없는 당뇨병, 백혈병 및 림프종을 포함한 악성종양이었다.

본 연구는 건강보험 청구데이터를 이용하여 위암 환자에서 개복 수술과 복강경 수술에 따른 입원비용 및 재원일수를 비교하였다. 이를 위해 수술 결과에 영향을 미치는 환자의 성별, 연령 등 일반적 특성과 함께 동반질환의 종류를 고려하여 두 그룹 간의 치료 효과의 차이를 비교하였다.

환자의 일반적 특성을 분석한 결과에서 CCI가 낮을 때와 높을 때, 개복 수술과 복강경 수술의 비율이 다르게 나타났다. CCI가 0점일 때 복강경 수술의 비율이 개복 수술보다 높았고, 반면 CCI가 3점 이상일 때 개복 수술의 비율이 복강경 수술의 비율보다 더 높았다. CCI가 높은 환자에서 복강경 수술보다 개복 수술이 선호된 이유는 Kim et al. [21]의 연구 결과와 같이 동반질환은 위암 환자의 복강경 수술의 수술 후 합병증의 위험인자이기 때문으로 생각된다. 또한 일반적 특성과 CCI를 보정한 다변량 분석 결과를 살펴보면 복강경 수술은 개복 수술보다 재원일수가 짧았고, 입원비용은 더 많았다. 성별, 절제범위, 연령의 증가, CCI의 증가는 재원일수와 입원비용을 동시에 상승시키는 결과를 나타냈는데 이러한 결과는 환자의 특성이 수술 결과에 직접적으로 영향을 미친 것이 아닌 환자 개인이 가지고 있는 특성인 성별, 절제범위, 연령, CCI에 따라 수술방법이 결정된 것에 기인한 결과로 보인다.

동반질환의 다변량 분석 결과 중 통계적으로 유의한 결과에서 편성마비 혹은 하지마비, 신장질환, 말초혈관질환, 울혈성 심부전, 경증 간질환, 백혈병 및 림프종을 포함한 모든 악성종양, 소화성 궤양, 합병증이 없는 당뇨병, 만성 폐질환, 뇌혈관질환 순서대로 동반질환을 가진 환자의 복강경 수술은 개복 수술에 비해 재원일수가 더 짧게 나타났다. 이러한 결과는 동반질환을 가진 환자 중 개복 수술 환자군에 비해 복강경 수술 환자군에서 상대적으로 위암의 병기, CCI가 낮거나 건강상태가 양호한 환자가 분포하여 개복 수술에 비해 더 짧은 재원일수를 결과가 나타난 것으로 판단된다. Inokuchi et al. [22]의 연구는 위암 환자의 복강경 수술에서 동반질환 중 간질환과 심장질환은 수술 후 합병증의 위험을 증가시키는 요인임을 밝혀냈다. 본 연구에서 중간 혹은 심한 간질환의 경우 오히려 복강경 수술에서 재원일수가 개복 수술보다 높게 나타났고 이는 중간 혹은 심한 간질환이 복강경 수술 환자의 수술 후 합병증을 증가시켜 재원일수에 영향을 미친 것으로 사료된다. 이와 같은 결과로 본 연구에서 심근경색 환자의 입원비용은 개복 수술에 비교했을 때 복강경 수술에서 가장 높은 차이가 발생한 것으로 나타났다. 또한 본 연구에서 만성 폐질환은 개복 수술의 재원일수가 복강경 수술보다 더욱 높게 나타난 동반질환 중 하나였다. 이러한 결과는 만성폐질환을 동반한 위암 환자의 복강경 수술이 개복 수술에 비교하여 수술 후 호흡기 합병증 발생률이 더 낮았음을 분석한 Kim et al. [23]의 연구와 일관성을 갖는다.

본 연구는 다음과 같은 한계점을 갖는다. 첫째, 본 연구의 일부 동반질환 환자 수가 충분하지 않았다. 특히 심근경색, 치매, 편성마비 혹은 하지마비, 중간 혹은 심한 간질환, AIDS/HIV의 표본 수가 작았으며 이는 표본추출 편향이나 부정확한 결과로 이어질 확률이 있다. 둘째, CCI는 1986년, 개발된 이래로 30년이 넘은 현재에도 동반질환의 내용의 변화가 거의 없어 현대의 흐름에 적절한 질병구조의 정보가 반영되지 못했다[24]. 또한 CCI는 유방암 환자를 대상으로 개발되었기 때문에 유방암 이외에 다른 질환의 수술 후 결과 예측의 유효성에 관한 고려가 더욱 필요하다. 셋째, 건강보험 청구데이터는 건강보험 요양급여항목에 대한 청구 자료이기 때문에 환자의 위암 중증도에 대한 정보를 추출할 수 없었으며 비급여 항목에 대한 비용을 산출할 수 없었다[25]. 넷째, 개복 수술 환자와 복강경 수술 환자 사이 환자가 갖는 특성이 서로 상이하다. 이러한 한계점을 보완하기 위해 추후 연구에서 데이터의 관찰 기간을 늘려 동반질환을 가진 환자의 표본 수를 확대시키고 개복 수술과 복강경 수술 사이 환자군의 특성 차이를 성향점수매칭으로 보정하여 환자의 상태에 따른 의료진의 수술방법 선택 결과를 파악하여 연구의 신뢰도를 높일 필요성을 제안한다.

위암을 주상병으로 위절제술을 받은 환자에서 복강경 수술과 개복 수술군 모두 남성의 비율이 높았고 50대와 60대의 환자가 가장 많았다. 위아전절제술을 진행한 환자의 비율은 복강경 수술이 개복 수술보다 높게 나타났고, 위전절제술을 진행한 환자의 비율은 개복 수술이 복강경 수술보다 높게 나타났다. 또한 입원중 재수술률과 평균 재원일수는 개복 수술에서 더 높게 나타났지만 평균 입원비용은 복강경 수술에서 더 많았다. 환자의 CCI가 0점일 때 복강경 수술의 비율은 개복 수술보다 더 높았으나, CCI가 3점 이상일 때 복강경 수술의 비율은 개복 수술보다 낮게 나타났다. 다변량 분석 결과에서 성별이 남성, 절제범위가 위전절제술, 입원중 재수술을 진행했을 때와 연령, CCI가 높아질수록 재원일수와 입원비용이 증가하였다. 이는 단순히 환자의 특성이 수술 결과에 직접적으로 영향을 미치는 것이 아닌 환자의 특성, CCI, 건강상태에 따라 의료진의 수술방법의 선택이 달라져 두 수술방법 사이에 수술 결과의 차이가 발생할 수 있음을 시사한다. 복강경 수술을 진행했을 때 개복 수술에 비해 재원일수가 더 짧게 나타난 환자의 동반질환은 편성마비 혹은 하지마비, 신장질환, 말초혈관질환, 울혈성 심부전, 경증간질환, 소화성궤양, 백혈병 및 림프종을 포함한 모든 악성 종양이고 복강경 수술을 진행했을 때 개복 수술에 비해 입원비용이 더 많이 발생한 동반질환은 심근경색, 울혈성 심부전, 만성 폐질환, 소화성 궤양, 합병증이 없는 당뇨병, 백혈병 및 림프종을 포함한 모든 악성종양으로 나타났다. 반면, 복강경 수술에서 오히려 재원일수가 증가한 동반질환은 중간 혹은 심한 간질환이었다. 본 연구는 건강보험 청구데이터를 이용하여 위암을 주상병으로 개복 수술과 복강경 수술을 받은 환자의 일반적 특성을 정의하고 분포를 확인하였고 환자의 특성을 보정하여 수술 결과를 분석하였다. 환자의 특성에 따라 수술방법이 결정될 수 있음을 고찰하였으며 개복 수술에 비교한 복강경 수술의 재원일수 감소 효과와 입원비용 증가폭을 분석하였다. 또한 개복 수술과 복강경 수술 사이에 재원일수, 입원비용의 차이를 나타난 동반질환을 식별하였다는 점에서 의의가 있다.