병원에서 제공하는 의료서비스의 질과 운영효율성은 인력, 시설, 장비 등 서비스 생산요소와 이들 요소를 결합하는 조직의 구조적 특성에 영향을 받는다. 조직구조는 다양하게 정의되고 있는데 Kimberly and Miles [1]는 조직목적 달성에 관련된 활동들에 대한 차별화와 통합화의 체계적 패턴으로 정의하고 있다. 병원에 관한 연구는 시설, 장비, 인력 등 서비스 생산요소를 Donabedian [2]의 정의에 따라 의료의 질에 영향을 미치는 구조적 요소로 파악하고 이러한 요소와 치료결과의 관계에 대한 연구를 수행하여 왔다. 그러나 이러한 요소를 업무수행 과정에서 결합하는 방식으로 볼 수 있는 조직구조와 조직 유효성의 관계에 대한 연구는 상대적으로 미흡한 편이다.

조직구조의 특성 중 하나인 구조적 복잡성은 증가하는 환경적 불확실성에 대처하여 조직이 생존을 위한 수평적 분화와 전문화를 추구한 결과이다[3]. 불확실성에 대처하기 위하여 조직은 다양한 정보를 필요로 하고 이러한 필요는 기존인력이 새로운 정보를 학습하거나 일정한 분야에 특화된 새로운 인력의 확보로 충족된다. 새로운 지식과 정보의 조직 내 수용은 조직구조의 수평적인 분화를 촉진한다. 조직의 전문성 증가와 이에 따른 분화는 업무의 효과적 수행을 위한 의사결정의 분권화와 비정형화를 초래하여 의사결정의 독립성과 자율성을 발휘할 수 있는 여건을 제공하므로 조직성과에 긍정적인 영향을 미친다[4,5]. 또한 구조적 복잡성이 높은 조직은 인력 구성의 다양성이 높아 다양한 관점을 확보하거나 활용할 수 있는 지식의 양이 증가하므로 문제정립과 대처방안 마련에 창의적으로 접근할 수 있어 결국 조직 유효성 증가에 기여하게 된다[6-8]. 조직구조의 복잡성이 조직성과에 미치는 이러한 긍정적 영향은 병원과 같이 고도의 기술을 사용하는 전문 조직에서 더욱 강하게 나타난다[9]. 병원에서 환자 상태에 대한 정확한 진단과 진단에 따른 효과적인 치료계획은 최종 치료결과에 절대적인 영향을 미친다고 할 수 있다. 특히 수술의 경우 수술의 필요성, 방법, 수술 후의 예후 등에 대한 판단이 수술결과에 결정적 영향을 미친다.

McCrum et al. [10]은 조직의 복잡성과 조직유효성의 관계에 대한 연구에서 집단 내 소속원의 업무에 대한 숙련도를 동시에 고려할 필요가 있다고 하였다. 특히 병원에서 수행되는 난이도 높은 수술 등의 업무는 조직의 구조적 복잡성에서 기대할 수 있는 창조적이고 다양한 시각에서의 인지적인 판단과 함께 수술의 정밀한 물리적 시행에 필요한 기술적 숙련도가 동시에 갖추어질 때 조직유효성을 담보하는 업무수행이 가능하다고 볼 수 있다. 기술적 숙련도의 달성은 업무수행 경험이 증가함에 따라 습득되는 노하우와 체화된 조작기능에 대한 학습곡선의 달성에 의하여 가능하다[11-13].

병원의 수술량이 수술결과에 미치는 영향은 다양한 연구에서 분석되어 수술량이 많을수록 짧은 재원일수와 낮은 사망률 등 긍정적인 수술결과와 관계가 있다는 가설이 일반적으로 받아들여지고 있다[11]. 그러나 대부분 수술량과 수술결과의 관계에 대한 연구는 조직구조 특성의 영향력을 고려하지 않거나 단순히 통제되어야 할 변수로 취급한 경우가 많았다. 이러한 접근은 수술량이 수술결과에 영향을 미치는 인과관계에 대한 논리적 설명을 어렵게 한다. 조직구조의 특성을 수술량과 별도로 고려할 필요가 있음을 보이는 연구로 Kim and Kwon [14]의 연구를 들 수 있다. 이들의 연구는 동일한 의사가 수술량이 적은 병원과 많은 병원에서 복강경위절제술을 시행한 결과를 비교하였는데 수술 후 합병증, 수술시간, 재원일수 등 부정적인 결과가 수술량이 적은 병원에서 많았다는 결과를 보였다. 이러한 결과는 기술적 숙련도가 동일하더라도 개별 병원의 구조적 특징이 영향을 미치기 때문인 것으로 볼 수 있다. 이렇게 볼 때 조직의 유효성에 영향을 미치는 요인으로서 구조적 복잡성과 기술적 숙련도는 서로 분리하여 개념화할 필요가 있다. 그럼에도 불구하고 대부분의 수술량과 수술결과 간의 관계에 대한 연구는 수술량 개념에 대한 명료한 성격적 규명없이 조직 구조적 특성과 기술적 숙련도가 같이 포함된 개념으로 인식하고 수행된 경향이 있다.

본 연구는 난이도가 높은 수술과 같은 업무는 조직의 구조적 복잡성과 구성원의 업무에 대한 기술적 숙련도가 같이 고려되어야 한다는 가설을 가지고 이들 변수가 수술 후 사망률 및 재원일수에 미치는 영향을 분석하고자 한다. 연구 목적을 구체적으로 보면 첫째 구조적 복잡성과 기술적 숙련도가 조직유효성에 미치는 영향을 파악하고 둘째, 구조적 복잡성과 기술적 숙련도를 별개의 개념으로 파악할 수 있는지를 검정하며 셋째, 연구결과를 근거로 구조적 복잡성과 기술적 숙련도 및 조직유효성의 관계에 대한 이론적, 실무적 함의를 제시하고자 한다.

연구가설의 검증을 위하여 본 연구는 선행연구를 따라 병원의 운영 효율성을 나타내는 재원일수와 병원의 생산 활동의 최종결과로 병원 서비스의 효과성을 나타내는 병원 내 사망률을 조직유효성 지표로 사용하였다[14-16]. 병원의 재원일수는 의료서비스 제공 과정에서 나타나는 중간 생산물로 의료서비스의 질을 통제한 후 병원의 운영 효율성을 측정하는 변수로 많은 연구에서 사용되고 있으며, 병원 내 사망률이나 퇴원 후 30일내 사망률은 병원서비스의 최종적인 질을 측정하는 변수로 다양한 연구에서 채택하고 있다[2,11,15,16].

병원의 구조적 복잡성의 측정은 다양하게 시도되었는데 Berry [17]는 40개 종류의 진료시설의 병원 내 보유여부와 진료 서비스의 제공 수준에 따라 4개의 수준으로 복잡성을 분류하였으며, Feldstein [18]은 9개의 진단 및 치료군의 다양성에 따라 병원의 복잡성을 측정하였다. 한편 McCrum et al. [10]은 한 병원에서 진단하는 진단명의 다양성은 Berry [17]나 Feldstein [18]의 병원 조직 복잡성 개념을 측정하는 대리변수로 유용하다고 하였다. 본 연구는 McCrum et al. [10]을 따라 분석대상 병원 신경외과의 진단명 수로 병원조직의 복잡성을 측정하였다. 한편 수술량과 수술결과 간 관계 연구에서 일반적으로 사용되는 수술량을 숙련도의 대리변수로 사용하여 뇌혈관질환관련 수술량으로 연구대상 신경외과의 숙련도를 측정하였다. 그 밖에 통제변수로 유사한 연구에서 사용하는 환자의 인구사회학적 변수, 이용행태관련 변수, 병원 관련 변수 등을 모형에 포함하였다[19].

이 연구는 진료과의 진단명 수준으로 측정된 조직의 구조적 복잡성과 수술량 수준으로 측정된 기술적 숙련도가 병원의 조직유효성으로 볼 수 있는 재원일수와 사망률에 직접적인 영향을 미치는가 여부와 이 두 변수가 개념적으로 구별될 수 있는 가에 대한 실증적 검증을 목적으로 수행되었다. 연구결과 복잡성 수준이 높은 신경외과는 낮은 재원일수와 사망률을 보였으며 기술적 숙련도도 재원일수와 사망률에 유의한 부의 영향력을 갖는 것으로 나타났다. 또한 두 변수를 함께 포함한 모형에서 두 종속변수에 대하여 구조적 복잡성과 기술적 숙련도 모두 유의한 영향력을 보이므로 두 변수가 개념적으로 독립적이라는 결론을 얻을 수 있었다. 이러한 결과의 이론적 의의와 실무적 함의를 살펴보면 다음과 같다.

이 연구는 구조적 복잡성과 기술적 숙련도를 개념적으로 구별하여 구조적 복잡성은 인력, 장비, 시설 등 Donabedian [2]의 구조적 요소를 실무에서 운용하기 위한 지식, 정보 및 업무체계의 분화 또는 세밀화 정도로 보았고, 숙련도는 직무에 필요한 술기에 대한 반복적 경험이 체화되어 학습된 조작능력으로 보았다. 이 연구의 실증분석에서 두 개념이 진료의 효율성으로 볼 수 있는 재원일수나 효과성으로 볼 수 있는 수술 후 병원 내 사망에 독립적인 영향을 미치는 것을 볼 수 있었다. 이러한 결과는 고위험 수술에서 구조적 복잡성을 개념화하여 분석한 McCrum et al. [10], 주요 암 수술의 결과를 분석한 Youn [19] 등과 유사한 것이다. 따라서 고도의 인지적인 요소와 함께 숙련된 술기능력이 요구되는 의료인의 효과적 업무수행의 선행요인에 관한 연구는 이러한 두 개념을 구별하는 개념적 틀 안에서 수행되어야 할 것으로 사료된다.

병원 업무수행의 효율성을 나타내는 재원일수에 미치는 영향요인을 분석한 모형 3의 결과는 구조적 복잡성과 기술적 숙련도 모두 예상했던 바와 같이 수준이 높아질수록 재원일수가 유의하게 낮아지는 현상을 보였다. 이에 비하여 업무수행의 효과성을 나타내는 병원 내 사망률에 대한 구조적 복잡성과 기술적 숙련도의 영향력은 각 변수의 수준 증가에 따른 일관된 영향력을 보이지는 않았다. 구조적 복잡성이 미치는 영향력은 수준 1에 대비하여 수준 2는 유의하게 낮은 사망률을 보인 반면 수준 3의 영향력은 수준 1과 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 결과는 구조적 복잡성이 어느 정도의 수준에서는 조직유효성에 긍정적인 효과를 보이지만 일정 수준을 넘어서면 긍정적인 효과가 감소하거나 오히려 부정적인 결과를 초래할 수 있다는 주장과 관련이 있는 것으로 보인다. McCrum et al. [10]은 병원이 구조적으로 너무 복잡하게 되면 진료를 위한 상호협력에 문제가 발생하여 의료의 질에 부정적인 영향을 가져올 수 있다고 하였다. 이러한 경향을 극복하고 긍정적 효과를 극대화하기 위한 접근방안으로 Begun et al. [28]은 조직 내 의사소통 채널의 활성화 등을 통한 원활한 업무협조를 위한 방안을 강구해야 한다고 하였다.

기술적 숙련도와 사망률의 관계를 보면 숙련도 수준 1에 대비한 수준 2의 영향력은 유의하지 않았고 숙련도 수준 3의 영향력은 유의한 것으로 나타났다. 본 연구의 결과로 볼 때 숙련도 수준을 통계적 분포에 따라 임의로 정하였기 때문에 그 해석이 제한적이긴 하지만 유의한 차이를 보인 수준 3의 신경외과 수술량은 21회 이상이었다. 따라서 신경외과의 뇌혈관질환관련 수술에서 숙련도를 확보하기 위해서는 이러한 정도 이상의 사례를 수행할 필요가 있다고 볼 수 있다. 그러나 일정 정도의 수술량을 정하는 것은 병원의 조직구조, 인력의 특성, 질병 및 의료기술의 특성 등 다양한 요소가 고려되어야 할 것이므로 일률적으로 정하기는 어려운 것으로 보인다.

연구결과에 따른 실무적 함의를 살펴보면 먼저 각 종합병원은 진료과 내에서 일정 수준의 전문분야의 다양성을 갖출 필요가 있는 것으로 보인다. 다양성을 갖춘 조직은 문제해결에 있어서 다양한 창조적인 접근이 가능하기 때문이다. 현실적으로 적정수의 전문의를 확보하기 어려운 경우에도 진료과의 구성원 간의 적극적인 의사소통의 활성화를 통하여 상호간의 전문성이 시너지 효과를 나타낼 수 있는 방향으로 운영되어야 할 것이다. 이와 함께 적정수준의 기술적 숙련도의 확보가 중요하다. 이를 위해서 외국의 경우 수술량과 사망률 관계의 유의성에 근거하여 난이도가 높은 수술을 수술량이 많은 병원으로 집중시키는 이송체계를 구축하고 있다[29,30]. 따라서 우리도 정부와 의료기관 간의 협의에 의하여 사례수가 적으면서 난이도가 높은 수술에 대해서는 이를 집중화할 수 있는 방안을 모색하여야 할 것으로 보인다. 또한 각 병원의 특정 진료과의 활성화 정도에 따라 수술경험 확보를 위한 여건이 다를 수 있다. 이와 같은 문제점을 완화하기 위해서 수술 경험 확보를 위한 의료기관간 인력의 교류를 생각해 볼만하다. 이러한 인력교류를 활성화하기 위해서는 의료사고의 책임, 의료수익의 분배 등에 대한 제도적 뒷받침이 선행되어야 할 것이다.

이 연구의 한계점을 언급하면 다음과 같다. 먼저 신경외과의 뇌혈관 질환으로 제한하기는 하였으나 이러한 조건 안에서도 수술 종별 차지하는 비율에 따라 재원일수나 사망률에 대한 영향력이 다를 수 있다는 점이다. 따라서 특정 수술에 한정하여 분석을 할 필요가 있으나 적정한 사례수를 확보하기가 어려운데 따른 연구의 한계점으로 언급할 필요가 있다. 다음으로 퇴원요약지에 근거한 자료의 한계로 인해 병원 내 사망을 치료결과의 기준으로 측정한 점이다. 일반적으로 수술 후 30일 이내에 사망을 기준으로 의료서비스 질을 평가하는 것을 볼 때 병원 내 사망에 국한하여 분석하였다는 점에서 제한적이라 할 수 있다. 수술이 환자사망에 미치는 효과는 병원 내 사망이 가장 직접적으로 측정한다고 볼 수 있다. 그러나 수술의 과정이 수술 후에 일정기간 동안 환자상태에 영향을 미친다고 볼 때 병원 내 사망률은 수술의 효과를 측정하는데 제한적이라고 할 수 있다. 또한 조직 복잡성의 수준을 측정하기 위한 진단명 수나 기술적 숙련도 수준을 측정하기 위한 수술량의 수준별 구분이 임의적이라는 점도 언급할 필요가 있다. 선행연구들이 이러한 개념의 수준에 대한 일정한 기준을 제시하지 못하고 있기 때문이지만 연구결과 해석에 제한점으로 작용하고 있다.